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茲有,__(姓名),為__(公司名稱及性質(zhì))的以下署名股東,在此任命和指定__(姓名)為我的事實和合法授權(quán)代理人,為我和以
我的名義、職位和身份,在上述公司于__(日期)召開的或就此延期召開的股東大會上作為我的代理人對與會前合法提交大會討論的任何事項進行表決,且為我的名義,在大會上全權(quán)履行我的職責(zé);在此我撤銷此前所作的任何其他授權(quán)委托。
于20__年__月__日簽字蓋章,特此為證。
委托人: 受托人:
日期: 日期: