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X人力資源和社會(huì)保障局:
關(guān)于 _工傷認(rèn)定一案,依照法律規(guī)定,特委托_ (性別__,年齡__,工作單位,住址,聯(lián)系電話)為我方的代理人。
委托代理權(quán)限如下(以畫圈或打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限):
1、提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料;
2、簽收相關(guān)法律文書(shū);
3、辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。
代理人在委托權(quán)限內(nèi)的代理行為,委托人均予承認(rèn),并承擔(dān)法律責(zé)任。
委托人: (印章) 受委托人: (簽名或蓋章)
年 月 日