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第一篇：合同代簽委托書范本
茲委托_______代理我方前往__________就__________權(quán)限范圍內(nèi)依法簽訂合同，由我方負(fù)責(zé)執(zhí)行，承擔(dān)責(zé)任。
有效期限：至_______年_______月_______日止。
第三十五條本合同正本連同附件共_________頁(yè)，一式三份，*乙雙方及物業(yè)管理行政主管部門(備案)各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
單位負(fù)責(zé)人簽字：___________
_______年_______月_______日
根據(jù)刑事訴訟法的規(guī)定，特聘請(qǐng)律師事務(wù)所律師為案件被告人(犯罪嫌疑人)的辯護(hù)人。本委托書有效期自即日起至止。
委托人可在法律允許的情況下確定拍賣物的底價(jià);拍賣人不得以低于該底價(jià)的價(jià)格進(jìn)行拍賣，但因此而造成不能成交的，由委托人承擔(dān)責(zé)任。
茲委托________代理我方前往________________就________權(quán)限范圍內(nèi)依法簽訂合同，由我方負(fù)責(zé)執(zhí)行，承擔(dān)責(zé)任。
委托人應(yīng)保*對(duì)拍賣物擁有無(wú)爭(zhēng)議的處分權(quán)，并向拍賣人提供有關(guān)的*文件和拍賣物的詳盡資料。必要時(shí)，拍賣人可隨時(shí)向委托人要求提供咨詢，委托人不得拒絕。
附我方情況：________
營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：_______發(fā)*機(jī)關(guān)：_______
經(jīng)營(yíng)*質(zhì)：_______注冊(cè)資金：_______
測(cè)試治具及乙方?jīng)]有的測(cè)試設(shè)備由*方負(fù)責(zé)提供。測(cè)試治具如需乙方代制作，乙方收取制作費(fèi)(具體價(jià)格乙方另行報(bào)價(jià))。
因各種原因，在已簽訂委培協(xié)書議一個(gè)月內(nèi)尚未到學(xué)校報(bào)到而要求退學(xué)者，需交手續(xù)費(fèi)_________元，委培費(fèi)全額退還。
核定經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))范圍：_______主營(yíng)(產(chǎn))：_______
兼營(yíng)(產(chǎn))：________
開戶銀行、賬號(hào)：___________________________________
本委托書有效期限至_______年_______月_______日止。
委托單位或委托人蓋章：________
法定代表人：(簽字)__________
__________年_______月_______日
第二篇：簽字授權(quán)委托書
委 托 人： 身份證號(hào)：
被委托人： 身份證號(hào)：
委托事項(xiàng)：代為申請(qǐng)頒發(fā)委托人的報(bào)關(guān)員資格證書
委托權(quán)限(請(qǐng)?jiān)谝韵路娇騼?nèi)打勾)：
□代為提交有關(guān)材料
□代為簽收有關(guān)法律文書及送達(dá)回證
□其它：
委托時(shí)限：自 年 月 日至 年 月 日
委 托 人：
被委托人：
委托日期： 年 月 日
第三篇：手術(shù)簽字委托書
手術(shù)簽字委托書
篇1：手術(shù)簽字委托書
簽字授權(quán)委托書
XXX醫(yī)院XX科：
本人XXX（身份證號(hào)：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的XXX（身份證號(hào)：XXXX）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
XX年XX月XX日
篇2：手術(shù)簽字委托書
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號(hào)：61382
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇3：患 者 授 權(quán) 委 托 書
患 者 授 權(quán) 委 托 書
委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào)
住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)
本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日
醫(yī)患溝通知情同意書
科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱：
（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中
有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址
聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年
年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月
篇4：患者授權(quán)委托書
患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼 委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長(zhǎng)才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn) 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì) 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認(rèn)識(shí)） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥
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陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)辯證施治與處方法則 穴位推拿療法
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潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
篇5：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知
關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知 各手術(shù)科室：
醫(yī)務(wù)處在手術(shù)安全檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)實(shí)際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書，由于病人已進(jìn)入手術(shù)間或者病人過(guò)于緊張，往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無(wú)法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務(wù)處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準(zhǔn)備工作中常規(guī)簽署住院委托書，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術(shù)科室能遵照?qǐng)?zhí)行，彌補(bǔ)工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
請(qǐng)各手術(shù)科室理解并執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)處2###年##月
篇6：患者授權(quán)委托書
新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院
患者授權(quán)委托書
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托
此
人
的
理
由
為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號(hào)碼：_______________________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
篇7：患者授權(quán)委托書 患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
篇8：醫(yī)療授權(quán)委托書
患 者 授 權(quán) 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào) 住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為
我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或
進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使
用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手?。?年
月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬
實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)： 分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但
基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)
變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異
常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦
或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然
出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)
出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； ③各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，
新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎
兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療
手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治
療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)
對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施
的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)
請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之
相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施
可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授
權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、
危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年 年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授
權(quán)委托書
內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。
特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書 xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療
活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間
的知情同
意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字： （手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委
托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期：
年 月日時(shí)篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)
定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電
話，工作單位住址 代理人姓
名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解
協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。 委托單位：
（蓋章）
年 月日 使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》 ；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手?。会t(yī)方當(dāng)事人應(yīng)
當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時(shí)間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書 授 權(quán) 委 托 書 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請(qǐng)一事的代
理人，代理我（單位）辦理 （許可事項(xiàng)）： 姓名：性別：身份證號(hào)碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)； □接受詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。
篇9：患者授權(quán)委托書 南陵縣醫(yī)院
患者授權(quán)委托書
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名：（手?。?年 月 日
篇10：患者授權(quán)委托書
患者授權(quán)委托書
姓名 住院號(hào) 我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工住作
單
位址_________________________________________________________ 委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________ __________________________
工
作住
單
位址_______________________________ 與委托人的關(guān)系__________________
聯(lián)
系
方
式_____________________________ 代理人簽字(印章)___________________________
年月日 時(shí)分
備注
醫(yī)院
科室_______________ 手術(shù)知情同意書 門診號(hào)________住院號(hào)_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床, 術(shù)
前
診
斷
擬
診
為_____________________________________________________ 建
議
擬
施_______________________________________________________手術(shù), 并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________ 或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________ 年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
