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第一篇：手術(shù)簽字委托書
手術(shù)簽字委托書
篇1：手術(shù)簽字委托書
簽字授權(quán)委托書
XXX醫(yī)院XX科：
本人XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的XXX（身份證號：XXXX）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
XX年XX月XX日
篇2：手術(shù)簽字委托書
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇3：患 者 授 權(quán) 委 托 書
患 者 授 權(quán) 委 托 書
委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號
住院號住址 電 話身份證號
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號
本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日
醫(yī)患溝通知情同意書
科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。 診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案 1.診斷
2.擬實施的醫(yī)療方案名稱：
（1） 自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項：
分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風(fēng)險、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中
有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址
聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年
年日日時分 時分 時間： 月電話：時間： 月
篇4：患者授權(quán)委托書
患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指?。┤掌冢?注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認(rèn)識） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥
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陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法則 穴位推拿療法
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潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
篇5：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知
關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前常規(guī)簽署住院委托書的通知 各手術(shù)科室：
醫(yī)務(wù)處在手術(shù)安全檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)實際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書，由于病人已進(jìn)入手術(shù)間或者病人過于緊張，往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術(shù)過程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務(wù)處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準(zhǔn)備工作中常規(guī)簽署住院委托書，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術(shù)科室能遵照執(zhí)行，彌補(bǔ)工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風(fēng)險。
請各手術(shù)科室理解并執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)處2###年##月
篇6：患者授權(quán)委托書
新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院
患者授權(quán)委托書
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托
此
人
的
理
由
為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）：性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
篇7：患者授權(quán)委托書 患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址
受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
篇8：醫(yī)療授權(quán)委托書
患 者 授 權(quán) 委 托 書委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動
能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為
我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： ①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或
進(jìn)行貴重檢查時；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使
用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： （手?。?年
月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬
實施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1） 自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項： 分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但
基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)
變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異
常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦
或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然
出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； ②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會
出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡； ③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，
新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥 ①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎
兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療
手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治
療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)
對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風(fēng)險、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施
的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無
請?zhí)顚憽盁o”）：
（1） （2）
醫(yī)師簽名： 日期： 時間：
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之
相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施
可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授
權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、
危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年 年日日時分 時分 時間： 月電話：時間： 月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授
權(quán)委托書
內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。
特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書 xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療
活動能夠順利進(jìn)行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 （其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間
的知情同
意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字： （手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委
托人身份證號碼： 委托時期：
年 月日時篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會： 您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)
定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。 代理人姓名 ，性別， 電
話，工作單位住址 代理人姓
名 ，性別， 電話， 工作單位 住址 委托權(quán)限如下：代為申請調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解
協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項。 委托單位：
（蓋章）
年 月日 使用說明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》 ；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)
當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書 授 權(quán) 委 托 書 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局： 現(xiàn)委托以下人員作為我方 （單位名稱） 行政許可申請一事的代
理人，代理我（單位）辦理 （許可事項）： 姓名：性別：身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：委托權(quán)限： □代為提出、變更、放棄行政許可申請； □接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利； □要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。
篇9：患者授權(quán)委托書 南陵縣醫(yī)院
患者授權(quán)委托書
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名：（手?。?年 月 日
篇10：患者授權(quán)委托書
患者授權(quán)委托書
姓名 住院號 我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工住作
單
位址_________________________________________________________ 委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________ __________________________
工
作住
單
位址_______________________________ 與委托人的關(guān)系__________________
聯(lián)
系
方
式_____________________________ 代理人簽字(印章)___________________________
年月日 時分
備注
醫(yī)院
科室_______________ 手術(shù)知情同意書 門診號________住院號_________
患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床, 術(shù)
前
診
斷
擬
診
為_____________________________________________________ 建
議
擬
施_______________________________________________________手術(shù), 并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術(shù)治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________ 或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________ 年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
第二篇：15代領(lǐng)授權(quán)委托書
院學(xué)生工作組：
一、 本人茲委托__________代理本人處理以下事項(可選擇或詳細(xì)填寫)：
1、 代領(lǐng)畢業(yè)證()、學(xué)位證()、報到證()、戶口遷移證()、黨組織介紹信()(此處到領(lǐng)取時根據(jù)實際情況選擇性打鉤)
2、 其他授權(quán)事項(由授權(quán)人選擇填寫)____________________________________________
_______________________________________________________________________________
畢業(yè)生代領(lǐng)畢業(yè)材料的授權(quán)委托書畢業(yè)生代領(lǐng)畢業(yè)材料的授權(quán)委托書
二、 本委托書有效期限：
________年______月______日至_________年_______月_______日止。
三、 本人鄭重承諾：
1.人在上述授權(quán)范圍及委托書有效期內(nèi)所進(jìn)行的操作，均視為本人操作行為，若出現(xiàn)證書丟失等情況，其后果由本人承擔(dān);
2、 本人鄭重承諾本委托書內(nèi)容真實、有效;
3、 此委托書如需變更或撤銷，需授權(quán)人自行前來學(xué)院辦理;
4、 本授權(quán)委托書一式三份，授權(quán)人、被授權(quán)人、院學(xué)生工作組各持一份，效力等同。
授權(quán)人(簽名)： 被授權(quán)人(簽名)：
第三篇：簽字授權(quán)委托書
本授權(quán)委托書聲明；我張錦生（姓名）系福建永東南建設(shè)工程有限公司（投標(biāo)人名稱）的法定代表人，本人因事不能親自參加開標(biāo)會議，現(xiàn)授權(quán)委托福建永東南建設(shè)工程有限公司（單位名稱）的肖進(jìn)生（姓名）為我的授權(quán)委托代理人參加廈門市湖里區(qū)國有資產(chǎn)投資有限公司《建設(shè)單位（業(yè)主）》的蔡塘社區(qū)發(fā)展中心土石方工程的開標(biāo)會議，代理人在工程開標(biāo)，評標(biāo)及中標(biāo)所簽署的`一切文件，及繳交工程投標(biāo)保證金50萬元整，我均承認(rèn)。
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。
代理人：肖進(jìn)生 姓別： 男 年齡： 46歲 身份證號：350211196703151516 職務(wù)： 經(jīng)理 投標(biāo)人：福建永東南建設(shè)工程有限公司 （印簽）
法定代表人： 張錦生 （簽名）
授權(quán)委托日期20xx年03月25日
