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委托人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證件號(hào)碼:
聯(lián)系電話:
受委托人姓名: 性別:
有效身份證件類別: 有效身份證件號(hào)碼:
聯(lián)系電話:
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地點(diǎn))分娩,特授權(quán)委托 (受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。
委托期限自委托之日起至領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止
委托人簽字: 受委托人簽字:
年 月 日 年 月 日