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委托人姓名:_______
受委托人姓名:_______性別:_______工作單位:______________住址:______________電話:______________
現(xiàn)委托_______在我與_______一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。
委托權(quán)限如下:
代為承認(rèn),放棄,變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴等事項(xiàng)。
委托人:_______
_______年____月____日