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第一篇：患者授權(quán)委托書
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
第二篇：患者授權(quán)委托書
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。
委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
第三篇：患者授權(quán)委托書
汪疃中心衛(wèi)生院 門診號 科室 患 者 授 權(quán) 委 托 書 住院號
我委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代
理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事宜
的知情同意權(quán)。
委托人姓名 性別 職業(yè)
工作單位住址
委托人簽字（印章）
代理人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
與委托人的關(guān)系 聯(lián)系方式
代理人簽字（印章）
年 月 日 時 分
備注：
第四篇：患者住院診療授權(quán)委托書
患者住院診療授權(quán)委托書
住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間，我委托 負責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。
2、 代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）： 年 月 日 我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人：姓 名：
年 齡：
性 別： 身份證號： 家庭住址： 電 話： 與委托人關(guān)系：
年 月 日
患者授權(quán)委托書2016-05-13 10:49 | #2樓
委托人（患者）姓名 性別 年齡 床號 身份證號碼 電話號碼 住址受委托人姓名 姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址 身份證號碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名： （指?。?日期： 受委托人簽名： （指?。?日期： 注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn) 劉清泉 埋線技術(shù) 謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案
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中醫(yī)治療高血壓
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精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認識）
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略
三焦四通理論基本框架
消渴病痹癥
3 陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù) 楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治
風(fēng)溫肺熱病的療效評價
辯證施治與處方法則
穴位推拿療法
4 潘曉輝 徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
患者住院診療授權(quán)委托書2016-05-13 18:13 | #3樓
姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證 □護照 □軍官證 □其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證 □護照 □軍官證 □其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書2016-05-13 10:35 | #4樓
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
本人于 年 月 日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名： （手印） 年 月 日
患者授權(quán)委托書2016-05-13 16:44 | #5樓
我委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
委托人簽字（印章）
代理人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
與委托人關(guān)系 聯(lián)系方式
代理人簽字（印章）
年 月 日 時 分
備注：
患者授權(quán)委托書2016-05-13 15:56 | #6樓
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
第五篇：患者授權(quán)委托書
委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址
電 話 身份證號
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址
電 話 身份證號
本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委 托 人簽名： （手?。?年 月 日
受委托人簽名： （手印） 年 月 日
