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第一篇：患者授權(quán)委托書
患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：_________身份證號碼：_______________________________簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二篇：個(gè)人授權(quán)委托書
中國移動(dòng)通信集團(tuán)xx有限公司：
本人授權(quán)________（以下簡稱代辦人），身份證件號碼____________________,在_____年__月__日至_____年__月__日期間，根據(jù)貴公司業(yè)務(wù)規(guī)定，為本人代辦移動(dòng)通信業(yè)務(wù)_____________________。所辦業(yè)務(wù)如需簽署相關(guān)協(xié)議等文件，本人授權(quán)代辦人代為簽署。
本人在此確認(rèn)，代辦人在貴公司為本人代辦的任何業(yè)務(wù)及代辦人簽字的任何協(xié)議均視為本人的行為，由此產(chǎn)生的一切后果和責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人簽字：__________
身份證號：
時(shí)間：年月日
代辦人簽字：__________
身份證號：
時(shí)間：年月日
第三篇：授權(quán)委托書
人民銀行征信中心北京市分中心
本人（姓名）（證件類型號碼），委托(姓名)(證件類型號碼)，于年月日前往你中心代理查詢本人信用報(bào)告，并責(zé)成其及時(shí)將查得的信用報(bào)告轉(zhuǎn)遞本人。
特此授權(quán)。
委托人（簽字）：XXX
代理人（簽字）：XXX
簽發(fā)日期：XXXX年XX月XX日
承諾
以上委托書確系委托人親自出具，如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
代理人簽字：XXX
簽發(fā)日期：XXXX年XX月XX日
第四篇：住院證明_生病住院證明格式
住院證明范文_生病住院證明格式范文
住院的時(shí)候準(zhǔn)備報(bào)銷醫(yī)保的話是要出示證明的，這個(gè)住院證明有什么具體的要求格式嗎？下面小編為大家整理了一些住院證明范文，希望能給你帶來幫助。住院證明范文篇1
住院證明
桐城市中醫(yī)醫(yī)院住院部編號:20xx0-qr-yv-fs-000診斷證明書姓名：江道權(quán)診療卡號：h45676878診斷：1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽45天。
2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、輔助檢查：血分析：wbc12.6x10e9/l，gran%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎其他：不適隨診。醫(yī)生簽名：注：其系診斷證明書，不得作其他證明使用，未經(jīng)醫(yī)師簽名或未加蓋院章者無效。住院證明范文篇2
異地住院證明
南寧市社會保險(xiǎn)事業(yè)局：
李日明為我單位職工，醫(yī)保個(gè)人編號為0364716，XXX年12月該職工到廣東省從化市城郊街和鳴路11號家和苑3棟501幫自己的兒子帶小孩，其間因腦梗塞在廣東省從化市中心醫(yī)院住院治療，住院1時(shí)間為XXX年11月10日到XXX年11月14日，情況屬實(shí)。
特此證明
XXX年11月28日
住院證明范文篇3
異地住院證明
XX同學(xué)(性別)系我校學(xué)院班學(xué)生。該生在校期間已參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
該學(xué)生于XXX年11月15被校醫(yī)院確診為XXX，極具傳染性。由于學(xué)校無法提供單獨(dú)的寢室，供其隔離治療，故批準(zhǔn)其回家治療。因其母親在XX工作，為方便該同學(xué)住院治療，其母親要求他在XXX人民醫(yī)院住院治療。該同學(xué)于年月日至年月日在XX人民醫(yī)院住院7天?，F(xiàn)已痊愈，需報(bào)銷其住院治療費(fèi)用，特此證明。望予以報(bào)銷。
武漢XXX大學(xué)XXXX學(xué)院
年月日
住院證明范文篇4
證明
茲有我單位職工同志，現(xiàn)因患病于年月日在XXXXXXXXX院住院治療，該同志今年已繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)。特此證明。
單位名稱：年月日
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第五篇：住院病人授權(quán)委托書
住院病人授權(quán)委托書
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權(quán)人（患者）：年月日時(shí)分我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人姓名：性別：年齡：身份證號：家庭住址：聯(lián)系電話：與委托人關(guān)系：年月日時(shí)分注：如有多個(gè)被授權(quán)人，按上述格式逐一填寫。
第六篇：個(gè)人授權(quán)委托書
患者姓名性別_____年齡科別病案號
本人于年月日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為________________________。委托人（患者本人）：姓名性別年齡
有效證件號碼（身份證）：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：
簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
