千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《民政離婚協(xié)議書(優(yōu)秀范文六篇)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《民政離婚協(xié)議書(優(yōu)秀范文六篇)》。

第一篇：民政局離婚協(xié)議書經(jīng)典樣本

男方(以下簡稱甲方)：___________________

女方(以下簡稱乙方)：___________________

甲乙雙方于____年____月____日經(jīng)登記結(jié)婚。現(xiàn)鑒于雙方夫妻感情確已破裂，經(jīng)協(xié)商一致，就離婚相關(guān)事宜達成如下協(xié)議。

一、現(xiàn)雙方一致同意解除婚姻關(guān)系。

二、夫妻共同財產(chǎn)及分割：

1、夫妻共同財產(chǎn)主要為登記產(chǎn)權(quán)人為____、______的位于___市___區(qū)___村___的商品房(套內(nèi)面積約為___平方米)，含裝飾裝修。

2、對財產(chǎn)分割的意見

2.1甲乙雙方的婚前財產(chǎn)及夫妻關(guān)系存續(xù)期間的個人財產(chǎn)歸各自所有，雙方對各自所有物并無爭議;

2.2乙方同意甲方獨自享有位于____市____區(qū)____的商品房____%的產(chǎn)權(quán)(含家具家電等);

甲方補償乙方人民幣____萬元(大寫：____________________萬元整)。

三、雙方婚生女兒____由乙方負責撫養(yǎng)(即跟隨其共同生活)，甲方按月支付小孩撫養(yǎng)費___元。

作出處理，但債權(quán)人仍有權(quán)就夫妻雙方共同債務(wù)向男女雙方主張權(quán)利，一方就共同債務(wù)承擔連帶清償責任。

四、本協(xié)議的男女雙方自愿簽訂，對男女雙方具有法律約束力，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。

我們自愿離婚，雙方均具有完全民事行為能力。完全同意本協(xié)議的各項安排，亦無其他不同意見。

本協(xié)議一式三份，男女雙方各執(zhí)一份?；橐龅怯洐C關(guān)存檔一份。

本協(xié)議由男女雙方簽字，自取得《離婚證》之日起生效。

男方簽字：__________________女方簽字：__________________

__________年________月______日__________年________月______日

第二篇：民政局離婚協(xié)議書簡易版

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

協(xié)議人甲方乙方雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______，因協(xié)議人雙方性格嚴重不合，無法繼續(xù)共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

一、甲方與乙方自愿離婚。

二、兒子______由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費______元，在每月5號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套，價值人民幣______萬元，現(xiàn)協(xié)商歸女方乙方所有，由女方一次性給付男方甲方現(xiàn)金______萬元，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰的名下則由誰來承擔。

五、甲方可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地，于星期日下午五時送回乙方居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與乙方協(xié)商，達成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式______份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人甲方：__________________

協(xié)議人乙方：__________________

______年______月______日

第三篇：民政局離婚協(xié)議書范本標準版

協(xié)議人：，男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

協(xié)議人：，女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項達成以下協(xié)議：

一、女兒撫養(yǎng)權(quán)、探視權(quán)

雙方婚生女兒由男方撫養(yǎng)，女方每月_15_日前支付人民幣800元作為女兒撫養(yǎng)費。女方每月享有次探視權(quán)。具體探視方式和時間約定如下：

(是否做出詳細約定由您自己根據(jù)實際情況確定)

男方若無故阻止女方探視，需要向女方支付補償金，每次應(yīng)當向女方支付補償金5000元，若連續(xù)或累計阻止女方探視權(quán)達五次以上，女方有權(quán)通過書面或口頭方式通知男方要求女兒歸其撫養(yǎng)，男方在接到該通知后必須無條件將女兒撫養(yǎng)權(quán)變更為女方所有，不得反悔。

二、雙方共同財產(chǎn)分割方案如下：

2.1、房產(chǎn)

夫妻雙方婚姻存續(xù)期間購置的所有共有房產(chǎn)，無論房屋產(chǎn)權(quán)登記在男方、女方或雙方共同名下，離婚后，均歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由男方承擔。

2.2、股票：

夫妻婚姻存續(xù)期間投資的股票，離婚后，各自名下的股票歸各自所有。

2.3、車輛

夫妻雙方共有的私家車，車牌號：，現(xiàn)登記在女方名下;雙方共有的私家車，車牌號：，現(xiàn)也登記在女方名下。離婚后，車歸男方所有，女方配合男方辦理車輛所有人變更登記手續(xù)。因辦理變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費由男方承擔。車歸女方所有。

2.4、存款

婚姻存續(xù)期間的共同存款，離婚后，各自名下的存款歸各自所有。

三、婚姻存續(xù)期間的其他共同財產(chǎn)，離婚后，各自名下或支配的其它夫妻共同財產(chǎn)歸各自所有和支配。

四、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);若離婚后發(fā)現(xiàn)個人名下的債權(quán)債務(wù)，離婚后由各自享有和承擔。

五、離婚后，男方應(yīng)一次性向女方支付人民幣200萬元，作為夫妻離婚分割夫妻共同房產(chǎn)及其他夫妻共同財產(chǎn)的補償款。

六、該補償款具體支付方式如下：男方應(yīng)在雙方簽訂離婚協(xié)議后30日內(nèi)一次性付清，若男方逾期不付，應(yīng)向女方支付違約金40萬元。

七、本協(xié)議自雙方簽字后生效，對雙方均具有約束力。

男方(簽字)：女方(簽字)：

__年__月__日__年__月__日

第四篇：民政局離婚協(xié)議書模板標準版

男方：__，_年_月_日出生，民族：_族，工作單位：__，現(xiàn)住址：__。

女方：__，_年_月_日出生，民族：_族，工作單位：__，現(xiàn)住址：__。

雙方于_年_月_日在_市_城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚，現(xiàn)因__(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項，依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議：

一、男方__與女方__自愿離婚。

二、子女的撫養(yǎng)：

1、雙方于_年_月_日生育有一兒子/女兒，取名：__，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)__元，在每月_號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

2、男方/女方(注：指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第_周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見，不可強行按本協(xié)議執(zhí)行。

三、夫妻共同財產(chǎn)的分割：

1、房產(chǎn)：a夫妻雙方婚后購有坐落在_路_號_小區(qū)_棟_單元_號的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣__元，在本協(xié)議簽訂之日起_日內(nèi)付清。

b夫妻雙方婚后購有坐落在_路_號_小區(qū)_棟_單元_號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向_銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣__元，在本協(xié)議簽訂之日起_內(nèi)付清。

夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價__萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣__元，在本協(xié)議簽訂之日起_內(nèi)付清。

2、機動車輛：_年_月_日購有_牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣__元，在本協(xié)議簽訂之日起_內(nèi)付清。

3、股權(quán)、股票、債券等：(如前述依協(xié)議詳定)

4、債權(quán)與債務(wù)：(如前述依協(xié)議詳定)

5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

四、離婚后住房的安排：

男方?。篲__

女方住：___

五、其他協(xié)議事項：___

上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協(xié)議人：

男方：__(簽章)女方：__(簽章)

_年_月_日

第五篇：民政局自愿離婚協(xié)議書模板5篇

當夫妻雙方感情走到盡頭的時候,很可能就會由一方想退出,想離婚。那么這個時候離婚協(xié)議書就必不可少了。離婚率在近幾年迅速攀升,下面小編給大家?guī)砻裾肿栽鸽x婚協(xié)議書，詳情可以點擊“合同范本”查看更多相關(guān)的各類合同參考。

民政局自愿離婚協(xié)議書模板1

男方：

女方：

男、女雙方于__年__月__日在__省__縣民政局登記結(jié)婚。__年__月__日，婚生小孩 出生?，F(xiàn)因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、男方__與女方__離婚。

二、有關(guān)子女的撫養(yǎng)：婚生小孩 隨男/女方 共同生活，由女/男方每月給付撫養(yǎng)費人民幣__元，于每月10號前以轉(zhuǎn)帳的方式支付，直至付到18周歲止。18周歲后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。另結(jié)婚生小孩的日常一般醫(yī)療費用由男/女方負擔，重大醫(yī)療費用由男、女雙方平攤。

三、關(guān)于夫妻共同財產(chǎn)的分割。

(一)關(guān)于房產(chǎn)的分配：夫妻雙方于 年購有坐落在 省 市 區(qū) 小區(qū) 棟 單元 室的房產(chǎn)一套，原登記價人民幣 元，產(chǎn)權(quán)登記在男/女方名下，屬夫妻共同財產(chǎn)?，F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有(包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，男方應(yīng)配合女方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由女方承擔。

(二)關(guān)于機動車輛的分配：

夫妻雙方婚后購有__牌小汽車一輛(車牌號：____)，現(xiàn)協(xié)商該車輛歸男/女方所有，男方一次性給予男/女方車輛補償款人民幣__萬元。

(三)關(guān)于現(xiàn)金、存款和其它財產(chǎn)的分配：男、女雙方現(xiàn)有的各自名下的現(xiàn)金、存款歸各自所有，男方另補償女方人民幣__萬元。

四、夫妻雙方無其它的共同債權(quán)債務(wù)。

五、本協(xié)議在履行過程中若發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，任一方可向___市____區(qū)人民法院起訴解決。

六、本協(xié)議一式二份，男、女雙方各執(zhí)一份，在雙方簽字后生效。

男方(簽字)：

女方(簽字)：

年 月 日

民政局自愿離婚協(xié)議書模板2

男方：

女方：

雙方于____年__月認識，于____年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后于____年__月__日生育一兒子(女兒)，名____，現(xiàn)女方出軌導致夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：

兒子(女兒)____由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責，男方應(yīng)于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應(yīng)于____年__月__日前一次性支付____元給女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于__的房地產(chǎn)所有權(quán)歸___方所有.

(3)其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債權(quán)與債務(wù)的處理：

雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔。(__于____年__月__日向__所借債務(wù)由__方自行承擔)

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任：

雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費__元。上述男方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于____年__月__日前支付完畢。

本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名)

女方：(簽名)

____年__月__日

民政局自愿離婚協(xié)議書模板3

協(xié)議人：____，男，____年____月____日出生，____族，住____市____路____號。

協(xié)議人：____，女，____年____月____日出生，____族，住____市____路____號。

離婚協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂?，F(xiàn)雙方就離婚一事自愿達成如下協(xié)議：

一、雙方自愿離婚。

二、夫妻共有財產(chǎn)及分割如下：

夫妻婚后購有坐落在____市____路____號的樓房____套，目前在____名下?，F(xiàn)____同意該套房產(chǎn)歸____所有，由____給付____房屋折價款____萬元，雙方在民政局辦理離婚手續(xù)后，____先行支付____萬元。____在收到該筆款項后，____日內(nèi)配合____辦理過戶手續(xù)。房屋更名為____后，____在____日內(nèi)將剩余的____萬元支付給____。

____若不按時支付，每逾期____日按逾期支付數(shù)額的日萬分之____支付逾期違約金。若由于____不予配合____辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給____帶來的不必要的損失，____須雙倍返還所收款項。

房內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價____萬元，歸____所有，____向____支付____萬元。

三、夫妻共同債務(wù)及分擔：

夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

四、子女撫養(yǎng)及另一方的探視方式：

1、____與____在婚后育有____，____同意____由____撫養(yǎng)，____每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)____元，在每月____號前付清，直到____年滿____周歲止。如____考上大學，產(chǎn)生的相關(guān)費用雙方各自負擔____(包括生活費、教育費及醫(yī)療費)。

2、____擁有探視權(quán)。每月____次?？稍诿吭碌腳_______點接____到其居住地，于________點送回____居住地。如臨時或春節(jié)探望，需提前____天與____協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。如____行使探視權(quán)之日正好遇到____上課，為不影響____的學習，該時間調(diào)整到下一周或由____送____到上課地點。

本協(xié)議一式____份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

男方簽名：________女方簽名：________

____年____月____日____年____月____日

民政局自愿離婚協(xié)議書模板4

男方：____________，身份證號碼：________________________。

女方：____________，身份證號碼：________________________。

男方與女方于______年___月認識，于______年___月___日在______市民政局登記結(jié)婚，婚后無生育。兩人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、男女雙方共同財產(chǎn)的處理

1、現(xiàn)金：男方應(yīng)于______年___月___日前一次性支付___萬元給女方，女方手里的存款歸女方所有。

2、房產(chǎn)：位于_______________的房屋(房產(chǎn)證號：____________)歸男方所有。

3、汽車：汽車(車牌號：_________)歸___方所有。

4、其他財產(chǎn)：婚前雙方各自財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有，其余財產(chǎn)歸男方。

四、債務(wù)的處理：男女雙方現(xiàn)負債共______萬元，由___方自行承擔。

五、違約責任的約定：任何一方不按本協(xié)議所規(guī)定履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)付違約金___萬元給對方。

六、協(xié)議生效時間的約定：本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

男方(簽章)：

20__年__月__日

女方(簽章)：

20__年__月__日

民政局自愿離婚協(xié)議書模板5

甲方：__

乙方：__

甲、乙雙方于20__年x月x日在__民政局(婚姻登記所)登記結(jié)婚，現(xiàn)因__，雙方感情卻已破裂，無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機關(guān)申請離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后，就財產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)問題自愿達成協(xié)議如下：

一、位于__的房產(chǎn)(建筑面積：__平方米)是甲方婚前購買，離婚后歸甲方所有，房產(chǎn)內(nèi)全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內(nèi)搬出。

二、甲、乙雙方的婚生子女__歸甲方撫養(yǎng)，乙方每月給__生活、教育費__元，直至__有獨立生活能力為止。

三、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間，有銀行存款__，__公司股票(價值__)，離婚后全部歸乙方所有。

四、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間，有__元人民幣的欠款，離婚后該債務(wù)全部由乙方負責清償。

五、本《離婚協(xié)議書》一式叁份，甲、乙雙方，婚姻登記機關(guān)各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登記機關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

六、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。

七、兒子__由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)__元，在每月__號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。

八、__在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回李x居住地。如臨時或春節(jié)探望，可提前一天與__協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

男方簽名：____________

______年______月______日

女方簽名：____________

______年______月______日

第六篇：民政局離婚協(xié)議書版

女方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____縣_____鎮(zhèn)人。

男方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____縣_____鎮(zhèn)人。

我們雙方于_____年_____月_____日辦理結(jié)婚登記，因婚后感情不和，現(xiàn)夫妻關(guān)系已徹底破裂，經(jīng)反復冷靜思考，我們自愿離婚，解除夫妻關(guān)系，經(jīng)男女雙方協(xié)商，一致達成如下離婚協(xié)議：

一、與自愿離婚。

二、財產(chǎn)的處理：___________________________________________。

三、債權(quán)及債務(wù)的處理：各自名下的由其本人負責。

四、其它協(xié)議：_____________________________________________。

我們自愿離婚，完全同意本協(xié)議書的各項安排，亦無其他不同意見。雙方保證切實履行協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議內(nèi)容如有欺騙、隱藏、虛假，責任由協(xié)議人自負。

此協(xié)議書一式叁份，自簽字之日起生效，具有同等的法律效力，立協(xié)議人雙方各一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。

男方：_______________

女方：_______________

_______年____月____日