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第一篇：幼兒園服藥委托書

萬科第五園幼兒園

代管代喂藥品委托單

茲委托貴園按下列指示代為小兒/小女用藥：

班級(jí)：

兒童姓名

年齡

疾病名稱

聯(lián)系電話

藥品名稱

劑量/

次

用法打

“√”

請選擇服藥時(shí)間，打

“√”

口服

外用

早上不喂藥避免服藥間隔時(shí)間不滿（4-6）小時(shí)影響幼兒身體

中

午

12:00—12:30

（飯后）

備注

（特殊時(shí)間）

上列藥物：□需冷藏

□不需冷藏

戒吃食物：

以上藥物由家長提供，藥物的用法與用量按家長要求進(jìn)行喂藥，如有任何藥物反應(yīng)，與貴園無關(guān)。

家長簽名：

喂藥人簽名：

日期：

****年**月**日

注：1、禁止將無名的藥片、藥粉及中草藥、保健品帶到幼兒園代服。2、G6PD（蠶豆病）、癲癇等疾病需慎重服藥。3、請家長按要求認(rèn)真填寫各項(xiàng)內(nèi)容。

萬科第五園幼兒園

代管代喂藥品委托單

茲委托貴園按下列指示代為小兒/小女用藥：

班級(jí)：

兒童姓名

年齡

疾病名稱

聯(lián)系電話

藥品名稱

劑量/

次

用法打

“√”

請選擇服藥時(shí)間，打

“√”

口服

外用

早上不喂藥避免服藥間隔時(shí)間不滿（4-6）小時(shí)影響幼兒身體

中

午

12:00—12:30

（飯后）

備注

（特殊時(shí)間）

上列藥物：□需冷藏

□不需冷藏

戒吃食物：

以上藥物由家長提供，藥物的用法與用量按家長要求進(jìn)行喂藥，如有任何藥物反應(yīng)，與貴園無關(guān)。

家長簽名：

喂藥人簽名：

日期：

****年**月**日

注：1、禁止將無名的藥片、藥粉及中草藥、保健品帶到幼兒園代服。2、G6PD（蠶豆病）、癲癇等疾病需慎重服藥。3、請家長按要求認(rèn)真填寫各項(xiàng)內(nèi)容。