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第一篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書

甲方：_____醫(yī)院

地址：_____

聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____

乙方：_____

性別：_____

年齡：__________

身份證號碼：__________

住址：_____

聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)__________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的`身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

第二篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書

甲方：___

年齡：__

住址：__

身份證號碼：______

乙方：___

年齡：__

住址：__

身份證號碼：______

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20___年_月_日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、各方確認甲方于20___年_月_日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方于20___年_月_日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫： 萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。

一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方：

見證人(簽字)

簽約日期：____年__月__日

簽約地點：

第三篇：治安和解協(xié)議書

甲方：___________

身份證號碼：

住址：___________

聯(lián)系電話：___________

乙方：___________

身份證號碼：___________

住址：___________

聯(lián)系電話：___________

交通事故基本事實及雙方責任：

__年__月__日__時__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的____在____路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)____市公安局交通警察支隊_______大隊第_______號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____元（包括已經(jīng)支付的元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的_______元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方：___________乙方：___________

__年__月__日

第四篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書

甲方：_______

乙方：_______

20______________年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成馮先進輕傷（以司法鑒定為準）。經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議：

1、馮祖容向馮先進一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳 萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償?shù)绕渌鲝垼?/p>

2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關(guān)部門出具《諒解書》，請求相關(guān)部門寬大處理，免除刑事處罰；

3、支付的.醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據(jù)，待上述條件達到后在人民調(diào)解員的監(jiān)督下交付馮先進，并由馮先進出具收據(jù)；

4、雙方應(yīng)以此為戒，經(jīng)協(xié)調(diào)解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；

5、原馮正術(shù)菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

上述協(xié)議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份，具備同等法律效力。

甲方：_______(簽字)

乙方：_______(簽字)

_______　年_______ 月_______ 日

第五篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書精選6

原告：__，男，45歲，__化纖廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門301室。

被告：___，男，33歲，__內(nèi)衣廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門302室。

案由：___動手打人，致__左眼受傷，手表摔壞。

19__年9月18日12時，__下班返家，扛自行車上三樓，在樓道轉(zhuǎn)彎處，將林家堆放的蜂窩煤撞碎二塊，被___之妻王_發(fā)現(xiàn)。半月前，林家蜂窩煤曾被撞壞，王_懷疑是__所為，現(xiàn)見狀更為不滿，即口出粗言，與之爭吵。__對林家搶占過道，本來不滿，也不相讓。此時，___下班返家，認為__欺侮其妻，也加入爭吵，并突然揮拳，碰傷__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英納格手表摔壞。

根據(jù)上述情況，我分局依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》第5條之規(guī)定，對雙方進行了調(diào)解。經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：

一、___在本月內(nèi)，一次性給付__醫(yī)療費和手表修理費60元。

二、___夫婦向__口頭道歉。消除誤會。

三、今后雙方應(yīng)相互尊重，搞好團結(jié)。

本調(diào)解書與裁決具有同等效力。

____年____月____日調(diào)解成立

(__分局印)

協(xié)議雙方：___、__

調(diào)解主持人：___、___

____年____月____日

第六篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書精選6

_____公(__)治調(diào)字[20____]第__號

主持人：___單位：及職務(wù)：__派出所所長

調(diào)解地點：__公安局__派出所

當事人：__，性別：__，年齡：____，身份證件及號碼：__，工作單位及職業(yè)：__，家庭住址：____

調(diào)解見證人姓名：_____，家庭住址：____，聯(lián)系方式：____

主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等)：

20__年4月5日10時許，___因___欠其商店的貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：

一、___自愿向一次性賠償___醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣__元整。

二、___應(yīng)將___所欠的貨款___元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，___表示同意。

三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。

本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調(diào)解機關(guān)留存一份備查。

當事人意見：簽名(蓋章)：_____

當事人意見：簽名(蓋章)：_____

主持人簽名：____

見證人簽名：____

(公安機關(guān)印章)

__年___月__日