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第一篇：治安調解簡單協議書
甲方：_____醫(yī)院
地址：_____
聯系電話：_____
郵政編碼：_____
乙方：_____
性別：_____
年齡：__________
身份證號碼：__________
住址：_____
聯系電話：_____
郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)__________________________________
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。
4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的`身份關系證明材料或授權文件。
5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
第二篇：治安調解簡單協議書
甲方：___
年齡：__
住址：__
身份證號碼：______
乙方：___
年齡：__
住址：__
身份證號碼：______
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20___年_月_日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方于20___年_月_日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方于20___年_月_日治療終結出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫： 萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。
一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：____年__月__日
簽約地點：
第三篇：治安和解協議書
甲方：___________
身份證號碼：
住址：___________
聯系電話：___________
乙方：___________
身份證號碼：___________
住址：___________
聯系電話：___________
交通事故基本事實及雙方責任：
__年__月__日__時__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的____在____路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經____市公安局交通警察支隊_______大隊第_______號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____元（包括已經支付的元）。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的_______元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：___________乙方：___________
__年__月__日
第四篇：治安調解簡單協議書
甲方：_______
乙方：_______
20______________年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成馮先進輕傷（以司法鑒定為準）。經人民調解委員會調解，雙方自愿達成如下協議：
1、馮祖容向馮先進一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳 萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張；
2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的.醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據，待上述條件達到后在人民調解員的監(jiān)督下交付馮先進，并由馮先進出具收據；
4、雙方應以此為戒，經協調解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；
5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。
甲方：_______(簽字)
乙方：_______(簽字)
_______ 年_______ 月_______ 日
第五篇：治安調解簡單協議書精選6
原告：__，男，45歲，__化纖廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門301室。
被告：___，男，33歲，__內衣廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門302室。
案由：___動手打人，致__左眼受傷，手表摔壞。
19__年9月18日12時，__下班返家，扛自行車上三樓，在樓道轉彎處，將林家堆放的蜂窩煤撞碎二塊，被___之妻王_發(fā)現。半月前，林家蜂窩煤曾被撞壞，王_懷疑是__所為，現見狀更為不滿，即口出粗言，與之爭吵。__對林家搶占過道，本來不滿，也不相讓。此時，___下班返家，認為__欺侮其妻，也加入爭吵，并突然揮拳，碰傷__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英納格手表摔壞。
根據上述情況，我分局依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》第5條之規(guī)定，對雙方進行了調解。經協商，雙方自愿達成如下協議：
一、___在本月內，一次性給付__醫(yī)療費和手表修理費60元。
二、___夫婦向__口頭道歉。消除誤會。
三、今后雙方應相互尊重，搞好團結。
本調解書與裁決具有同等效力。
____年____月____日調解成立
(__分局印)
協議雙方：___、__
調解主持人：___、___
____年____月____日
第六篇：治安調解簡單協議書精選6
_____公(__)治調字[20____]第__號
主持人：___單位：及職務：__派出所所長
調解地點：__公安局__派出所
當事人：__，性別：__，年齡：____，身份證件及號碼：__，工作單位及職業(yè)：__，家庭住址：____
調解見證人姓名：_____，家庭住址：____，聯系方式：____
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
20__年4月5日10時許，___因___欠其商店的貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協議(包括協議內容、履行方式和期限等)：
一、___自愿向一次性賠償___醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣__元整。
二、___應將___所欠的貨款___元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，___表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：_____
當事人意見：簽名(蓋章)：_____
主持人簽名：____
見證人簽名：____
(公安機關印章)
__年___月__日
