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第一篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
甲方：___
年齡：__
住址：__
身份證號碼：______
乙方：___
年齡：__
住址：__
身份證號碼：______
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就20___年_月_日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于20___年_月_日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);
二、甲方于20___年_月_日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為%，方責(zé)任為%，方責(zé)任為%;
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計人民幣元整(大寫： 萬元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。
一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：____年__月__日
簽約地點(diǎn)：
第二篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
甲方：_______
乙方：_______
20______________年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進(jìn)認(rèn)為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成馮先進(jìn)輕傷（以司法鑒定為準(zhǔn)）。經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、馮祖容向馮先進(jìn)一次性支付醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)及其它補(bǔ)嘗金合計人民幣大寫貳 萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進(jìn)不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償?shù)绕渌鲝垼?/p>
2、馮先進(jìn)對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關(guān)部門出具《諒解書》，請求相關(guān)部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的.醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)及其它補(bǔ)嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)及其它補(bǔ)嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據(jù)，待上述條件達(dá)到后在人民調(diào)解員的監(jiān)督下交付馮先進(jìn)，并由馮先進(jìn)出具收據(jù)；
4、雙方應(yīng)以此為戒，經(jīng)協(xié)調(diào)解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔(dān)全部責(zé)任；
5、原馮正術(shù)菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協(xié)議條款雙方嚴(yán)格遵守，不得更改！本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份，具備同等法律效力。
甲方：_______(簽字)
乙方：_______(簽字)
_______ 年_______ 月_______ 日
第三篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
編號：
當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業(yè) ___________________ 家庭住址__________________________ 當(dāng)事人 _________性別_____年齡____身份證件及號碼工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 主要事實(shí)：
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當(dāng)場履行，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。
當(dāng)事人(簽名)：
當(dāng)事人(簽名)：
被邀參加調(diào)解人辦案民警：
(公安機(jī)關(guān)印章)
年 月 日
(第一聯(lián)：存根；第二聯(lián)：送當(dāng)事人；第三聯(lián)：送當(dāng)事人)
第四篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
甲方（遺贈人）：______________（寫明姓名、住址）
乙方（受贈人）：______________（寫明姓名、住址）
甲乙雙方就遺贈事宜達(dá)成協(xié)議如下：_________________
一、甲方全部的_______________（寫明遺贈財產(chǎn)的其本情況），在甲方死亡后贈送給乙方。其全部權(quán)的.證明為：_________________（寫明證明甲方擁有全部權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)全部權(quán)證）。
二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費(fèi)_______________元，醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)_______________元（可以商定其他費(fèi)用）。
三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的全部權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處置。
四、甲方應(yīng)負(fù)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處置遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。
五、乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費(fèi)用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費(fèi)用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。
六、本協(xié)議自雙方簽定之日起生效。一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：______________
_________年__________月__________日
乙方：______________
_________年__________月__________日
第五篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
主持人姓名
工作單位
調(diào)解地點(diǎn)
當(dāng)事人基本情況(姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現(xiàn)住址)
其他在場人員基本情況(姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現(xiàn)住址)
主要事實(shí)(包括案發(fā)時間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等)：
.......
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行期限和方式等)：
.........
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對違反治安管理行為人予以處罰；當(dāng)事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份。
主持人 年 月 日
見證人 年 月 日
當(dāng)事人 年 月 日
調(diào)解機(jī)關(guān)(印)
年 月 日
