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第一篇：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解協(xié)議書(shū)

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解協(xié)議書(shū)

編號(hào)：

違反治安管理行為人性別

年齡

工作單位及職業(yè)家庭住址聯(lián)系方式

被侵害人性別年齡身份證件及

號(hào)碼

工作單位及職業(yè)家庭住址

聯(lián)系方式主要事實(shí)：

當(dāng)事人調(diào)解要求：

責(zé)任承擔(dān)及理由：

調(diào)解情況：

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效，并當(dāng)場(chǎng)履行，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰。本協(xié)議書(shū)一式三分，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

違反治安管理行為人（簽名）：

被侵害人（簽名）：

調(diào)解民警：

（安安物業(yè)印章）年月日

經(jīng)調(diào)解

第二篇：治安調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)

甲方：_____醫(yī)院

地址：_____

聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____

乙方：_____

性別：_____

年齡：__________

身份證號(hào)碼：__________

住址：_____

聯(lián)系電話：_____

郵政編碼：_____與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)__________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的`身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日