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第一篇：治安調(diào)解協(xié)議書
(此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
治安調(diào)解協(xié)議書
X公（）調(diào)解字〔 〕 號
主持人姓名 工作單位 調(diào)解地點(diǎn) 當(dāng)事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現(xiàn)住址）
其他在場人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現(xiàn)住址）
主要事實(shí)（包括案發(fā)時間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等）：
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行期限和方式等）：。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對違反治安管理行為人予以處罰； 當(dāng)事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份。
主持人
見證人
當(dāng)事人
年 月 日
年 月 日 年 月 日
調(diào)解機(jī)關(guān)（?。?/p>
年 月 日
第二篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
甲方：__________
乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過程中所發(fā)生的費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。
二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關(guān)系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。
四、上述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾 萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項(xiàng)甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的.違約金付給乙方。
五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。
六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
甲方：__________
乙方：__________
20_____年____月____日
第三篇：治安調(diào)解協(xié)議書
主持人：___單位：及職務(wù)：__派出所所長
調(diào)解地點(diǎn)：__公安局__派出所
當(dāng)事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業(yè)：__________________，家庭住址：___________________
當(dāng)事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________
調(diào)解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯(lián)系方式：__________________
主要事實(shí)(包括案件發(fā)生時間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等)：
20__年4月5日10時許，___因___欠其商店的貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機(jī)，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：
一、___自愿向一次性賠償___醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營養(yǎng)等各項(xiàng)費(fèi)用。共計(jì)人民幣____元整。
二、___應(yīng)將___所欠的貨款_____元整立即歸還(從賠償費(fèi)用中扣除)，___表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團(tuán)結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負(fù)。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。
當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：________
當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
第四篇：現(xiàn)場治安調(diào)解協(xié)議書
饒陽縣公安局 現(xiàn)場治安調(diào)解協(xié)議書
編號：
當(dāng)事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 當(dāng)事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事實(shí):
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當(dāng)場履行，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。當(dāng)事人(簽名): 當(dāng)事人(簽名): 辦案民警:
年 月 日
(第一聯(lián)：存根；第二聯(lián)：送當(dāng)事人；第三聯(lián):送當(dāng)事人)
第五篇：治安調(diào)解協(xié)議書
編號：
當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業(yè) ___________________ 家庭住址 __________________________ 當(dāng)事人 _________ 性別_____年齡____身份證件及號碼工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 主要事實(shí)：
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當(dāng)場履行，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。
當(dāng)事人(簽名)：
當(dāng)事人(簽名)：
被邀參加調(diào)解人辦案民警：
(公安機(jī)關(guān)印章)
年 月 日
(第一聯(lián)：存根;第二聯(lián)：送當(dāng)事人;第三聯(lián)：送當(dāng)事人)
第六篇：治安調(diào)解簡單協(xié)議書
申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。
被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_ 萬余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由___承擔(dān)所有的`醫(yī)療費(fèi)用;
2)___一次性補(bǔ)償___誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)_ 萬_仟元;
3)___與___即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現(xiàn)金_ 萬_仟元。2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)、
調(diào)解員(簽名)
年 月 日(人民調(diào)解委員會印)
