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本協(xié)議由以下雙方于__年__月__日簽訂于__市__區(qū)。
甲方:__公民身份號碼:__________________
乙方:__公民身份號碼:__________________
鑒于:
1、__年__月__日__時許,甲方于__,因__,甲方與乙方發(fā)生爭執(zhí)在爭執(zhí)過程中造成乙方受傷;
2、甲方的過錯行為,已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失,對此,甲方深表歉意并決心悔改。有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣__萬元(大寫:__整)。
3、甲方應(yīng)在本協(xié)議之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后,甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的.后遺癥、復(fù)查等)均與甲方無關(guān),由乙方自行負責(zé)。
4、上述款項支付后,乙方不再要求__。
5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度,對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理,不再請求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任。
6、若甲方支付上述款項后,乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括繼續(xù)要求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任等情況),乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。
7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式__份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,呈交__公安分局存檔一份。(以下無正文)
甲方:___________
乙方:___________
日期:__________________