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甲方:
乙方:
年齡:
身份證號(hào):
甲乙雙方_________年____月____日發(fā)生碰撞,經(jīng)武清區(qū)人民醫(yī)院檢查報(bào)告證明,雙方身體均無(wú)傷害,檢查及藥物費(fèi)用XXXX元為甲方支付?,F(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一、 甲方一次性支付乙方 元,并于今天全部付清;乙方收到甲方一次性補(bǔ)償金后,雙方再無(wú)牽連,乙方以后再發(fā)生任何身體或精神上的問(wèn)題都將自行承擔(dān)后果,不得以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求。
二、 本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。
三、 本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已全文閱讀,并理解無(wú)誤,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
四.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
五.本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。
甲方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日