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第一篇：最新離婚協(xié)議書模板

離婚協(xié)議

甲方（男方）：姓名，性別，民族，身份證號(hào)碼：，住址:。

乙方（女方）：姓名，性別，民族，身份證號(hào)碼：，住址:。

現(xiàn)因甲、乙雙方感情破裂，自愿協(xié)議離婚。經(jīng)雙方共同協(xié)商,達(dá)成如下條款：

一、甲、乙雙方自愿離婚

二、關(guān)于子女撫養(yǎng)及探望：

（一）婚生子/女_______,_______年_______月_______日生，身份證號(hào)為_______，雙方離婚后，孩子歸甲方撫養(yǎng)。

（二）乙方每月支付孩子撫養(yǎng)費(fèi)_______元，直至孩子大學(xué)畢業(yè)止。該費(fèi)用不包括重大醫(yī)療、高端教育等費(fèi)用。如孩子發(fā)生重大開支，雙方根據(jù)支出的必要性，并結(jié)合實(shí)際情況協(xié)商各自承擔(dān)的比例。乙方每月訪15日前將撫養(yǎng)費(fèi)打入甲方指定的如下銀行賬號(hào)：開戶名：_______開戶行：_______賬號(hào)：_______。

（三）乙方對(duì)孩子享有探望權(quán)，甲方應(yīng)給予配合。探視時(shí)間和方式約定為：乙方每?jī)芍芴酵⒆右淮?，可以接孩子出去活?dòng)也可以帶回乙方住處過夜。時(shí)間為每?jī)芍艿钠渲幸粋€(gè)周五下午18時(shí)，由乙方到甲方住所/孩子學(xué)校來接，星期日下午17:00-17:30由乙方送孩子回到甲方住所。為孩子安全起見，乙方探望時(shí)不得委托他人接送。

若遇小孩生病或有其他不適宜外出的情形，乙方本人可到甲方住所內(nèi)探望，但不能將小孩接走或帶出甲方住所。甲方應(yīng)給予配合和協(xié)助；若甲方無故推脫或拒絕、減少乙方的探望次數(shù)，乙方有權(quán)變更孩子的撫養(yǎng)權(quán)。

若因特殊情況，乙方無法在以上協(xié)商麗內(nèi)行使探望權(quán)、探望時(shí)間和次數(shù)可以在二個(gè)月補(bǔ)齊，甲方不得拒絕。每年春節(jié)、子女生日、子女上學(xué)以后的寒假暑假，乙方可以將孩子接走共同度過假期的一半時(shí)間。具體時(shí)間雙方根據(jù)孩子的實(shí)際生活情況協(xié)商確定。甲方不得拒絕。

（四）如遇孩子相關(guān)的重大事項(xiàng)發(fā)生變化如居住地址、教育場(chǎng)所、疾病治療方案等，甲方有義務(wù)在第一時(shí)間通知乙方，乙方享有知情權(quán)，并可以參與決策。甲方如違反，則乙方可以申請(qǐng)變更撫養(yǎng)權(quán)。

三、關(guān)于財(cái)產(chǎn)的處理：

（一）雙方共有的位于_______市_______區(qū)_______路_______號(hào)房產(chǎn)一套，建筑面積_______平方米，房產(chǎn)證編號(hào)為_______，歸甲方所有，乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起七日內(nèi)配合甲方辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)。若因房屋產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)生的稅費(fèi)由甲方承擔(dān)。

（二）雙方共有的位于_______市_______區(qū)_______路_______號(hào)房產(chǎn)一套,建筑面積_______平方米，房產(chǎn)證編號(hào)為_______,歸乙方所有。雙方領(lǐng)取離婚證后的30天內(nèi)乙方給予甲方補(bǔ)償款_______萬元，甲方收到款項(xiàng)后的30內(nèi)到房屋產(chǎn)權(quán)相關(guān)部門辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，因辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)產(chǎn)收到款項(xiàng)后的30內(nèi)到房屋產(chǎn)權(quán)相關(guān)部門辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，因辦理房屋產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)產(chǎn)生的稅費(fèi)由甲方承擔(dān)。

（三）車牌號(hào)為_______的_______牌車輛歸乙方所有；車牌號(hào)：_______的____牌車輛歸甲方所有。

（四）甲方持有_______公司_______%的股權(quán)歸甲方所有，雙方領(lǐng)取離婚證后30天內(nèi)甲方給予乙方補(bǔ)償款_______萬元。

（五）雙方各自名下的私有物品、存款、股票、基金、保險(xiǎn)、債權(quán)等歸各自所有。

四、關(guān)于債務(wù)的處理：

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。如因債權(quán)人追債導(dǎo)致另一方利益受損，負(fù)債方應(yīng)予賠償。

五、戶籍的處理

乙方承諾在辦理離婚證后30日內(nèi)將戶籍從_______處遷出，如不及時(shí)遷出，承擔(dān)違約責(zé)任，違約金為人民幣_(tái)______元。

六、雙方承諾對(duì)該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

七、本協(xié)議一式三份，在雙方簽字后，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

甲方：乙方：

簽訂日期：

說明：本范本根據(jù)當(dāng)事人不同進(jìn)行不同的修改和調(diào)整，避免生搬硬套，離婚協(xié)議到民政局備案后才生效。

第二篇：離婚協(xié)議書樣本

訂協(xié)議方：

男方：某某，男，漢族， 年 月 日生，住 ，身份證號(hào)碼：

女方：某某，女，漢族， 年 月 日生，住 ，身份證號(hào)碼：

男方與女方于 年 月認(rèn)識(shí)，于 年 月 日登記結(jié)婚，婚后于 年 月 日生育兒子/女兒，取名為 .現(xiàn)夫妻感情確已破裂，已無和好可能，夫妻雙方在自愿、平等協(xié)商基礎(chǔ)上達(dá)成一致，特訂立本協(xié)議，以供夫妻雙方共同遵守：

一、男女雙方均為自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

兒子/女兒 由女方/男方撫養(yǎng)，隨同女方/男方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方/女方全部/部分負(fù)責(zé)，男方/女方應(yīng)于 年 月 日前一次性支付 元給女方/男方作為兒子/女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(男方/女方每月支付撫養(yǎng)費(fèi) 元，男方/女方應(yīng)于每月5日前將兒子/女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方/男方手中或指定的XX銀行帳號(hào)：)。

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方/女方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(男方/女方每周的周日可探望兒子/女兒一次或帶兒子/女兒外出游玩，但應(yīng)提前3天通知女方/男方，由女方/男方提前30分鐘將兒子/女兒送到約定的接送地點(diǎn)并只能交給男方/女方，且男方/女方于當(dāng)天晚上8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)再送回到約定的地點(diǎn)并只能交給女方/男方，否則女方/男方有權(quán)申請(qǐng)法院予以中止男方/女方的探望權(quán)，女方/男方應(yīng)保證男方/女方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

⑴存款：夫妻雙方名下現(xiàn)有銀行存款共 元，雙方各分一半，為 元。具體分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于 年 月 日前再一次性支付 元給女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于房屋所有權(quán)歸女方所有(該房屋價(jià)值經(jīng)評(píng)估或雙方一致認(rèn)可為 萬元)，且男方必須無條件的協(xié)助女方辦理房屋過戶變更的一切手續(xù)(在離婚后一個(gè)月之內(nèi)必須辦理完畢)，過戶費(fèi)用全部由女方負(fù)責(zé);女方尚應(yīng)于 年 月 日前再一次性補(bǔ)償房屋差價(jià) 元給男方，如男方不配合女方辦理房屋過戶變更的手續(xù)，女方有權(quán)不按約定支付剩余差價(jià)且不視為違反該協(xié)議，直到男方配合女方完成該房屋過戶變更手續(xù)為止。

⑶其他財(cái)產(chǎn)：雙方婚前各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾(價(jià)值在1000元以下的歸各自所有;在1000元以上的為夫妻共同財(cái)產(chǎn)，應(yīng)予以平分或商量確定)歸各自所有(附清單)。

四、債務(wù)的處理：

雙方共同確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān);即使以后出現(xiàn)所謂的共同債務(wù)，一方在承擔(dān)完后也有權(quán)向?qū)Ψ饺窟M(jìn)行追償?shù)臋?quán)利。(/ 方于 年 月 日向所借債務(wù)由 方自行承擔(dān)……)

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

雙方共同確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款、物品清單上的財(cái)產(chǎn)外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

本協(xié)議中的財(cái)產(chǎn)分割是基于上列陳述財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)的。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)，如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，對(duì)方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任。

六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

因女方/男方生活十分困難，男方/女方同意一次性支付經(jīng)濟(jì)幫助金 元給女方/男方。鑒于離婚是男方/女方要求的，男方/女方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方/男方精神損害撫慰金 元。上述男方/女方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于 年 月 日前支付完畢。

七、違約責(zé)任的約定：

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金 元給對(duì)方(/按 支付違約金)。

八、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

本協(xié)議一式貳份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，各份具有同等的法律效力。

九、本協(xié)議在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均可向X人民法院進(jìn)行起訴。

男方(簽名/捺印)： 女方(簽名/捺印)：

簽訂時(shí)間： 年 月 日

第三篇：離婚的協(xié)議書

甲方：___，女，___年____月____日出生，身份證號(hào)碼：______，住本市長(zhǎng)寧區(qū)天山五村81號(hào)乙601室，聯(lián)系電話：______，郵編：________

乙方：___，男，___年____月____日出生，身份證號(hào)碼：___，住本市___區(qū)___路___號(hào)___室，聯(lián)系電話：_____，郵編：___

甲乙雙方于___年____月____日在長(zhǎng)寧區(qū)辦理結(jié)婚登記手續(xù)，___年____月____日育有一子___。因雙方性格嚴(yán)重不合，無法繼續(xù)共同生活，且夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成一致協(xié)議如下：

一、甲乙雙方自愿離婚。

二、甲乙雙方無可供分割的夫妻共同財(cái)產(chǎn)，各方名下的`財(cái)產(chǎn)歸各方所有。

三、甲乙雙方無共同債權(quán)債務(wù)，各方名下的債務(wù)由各方承擔(dān)。

四、婚生子___由甲方撫養(yǎng)，甲方系___監(jiān)護(hù)人。乙方應(yīng)于每月20日前給付撫養(yǎng)費(fèi)人民幣貳仟元，直至___年滿18周歲為止。甲方有權(quán)根據(jù)日后生活、教育、醫(yī)療等實(shí)際情況，要求乙方增加相應(yīng)的撫養(yǎng)費(fèi)。18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用由雙方日后重新協(xié)商解決。

五、乙方可每月次探視___，但應(yīng)提前與甲方聯(lián)系以便安排時(shí)間。

六、甲乙雙方再無其它爭(zhēng)議。

七、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

簽署：甲乙雙方已于___年____月____日于（地點(diǎn)）簽署本協(xié)議。

甲方：乙方：

日期：日期：

第四篇：離婚的協(xié)議書

男方：_________，漢族，______年____月____日生，家庭住址________________，身份證號(hào)碼__________________。

女方：_________，漢族，______年____月____日生，家庭住址________________，身份證號(hào)碼__________________。

男方與女方于______年____月相識(shí)，并于______年____月____日在_________民政局登記結(jié)婚，婚后于______年____月____日生育兒子/女兒，名_________。因____________________________致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方均自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)

兒子/女兒_________由_________方撫養(yǎng)，隨_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)和醫(yī)療費(fèi))。

□_________方于______年____月____日前一次性支付撫養(yǎng)費(fèi)_________元給_________方。

□_________方應(yīng)于每月____日向_________方賬號(hào)為___________________________的_________銀行卡支付撫養(yǎng)費(fèi)_________元。

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，_________方每月可以前往_________方處所探望孩子____次。具體探望方式為：前往探望/接出探望，探望的具體時(shí)間為每月的第____個(gè)星期____早上______點(diǎn)到當(dāng)天下午______點(diǎn)。如_________方不按照上述時(shí)間將孩子送回，_________方有權(quán)拒絕其今后繼續(xù)探望孩子。

節(jié)假日及特殊情況下子女的探望_________________________。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理

(1)存款：_________方名下存款_________元，_________方名下存款_________元，共計(jì)_________元，雙方各分一半，為_________元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但_________方應(yīng)于______年____月____日前一次性支付_________元給_________方。

(2)房屋：登記于夫妻雙方名下的房產(chǎn)共____處，其中，由夫妻共同所有的位于____________________________的房產(chǎn)所有權(quán)歸_________方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，_________方必須協(xié)助_________方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由_________方負(fù)責(zé)。_________方應(yīng)當(dāng)于_________方戶口遷出____日內(nèi)向其一次性支付房屋差價(jià)_________元。

(3)其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的其他財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務(wù)的處理

□雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

□雙方確定在婚姻關(guān)系存續(xù)期間發(fā)生的債務(wù)由雙方共同償還：______年____月____日向_________方所借債務(wù)_________元，由_________方償還;______年____月____日向_________方所借債務(wù)_________元，由_________方償還;______年____月____日向_________方所借債務(wù)_________元，由_________方償還;_________方還應(yīng)于______年____月____日前向_________方一次性支付差價(jià)_________元。

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任

雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已做出明確列明。除上述___________________外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的'財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前兩年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，

另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償

因_________方生活困難，_________方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金_________元給_________方。上述_________方應(yīng)支付款項(xiàng)，應(yīng)于______年____月____日前支付完畢。

七、違約責(zé)任的約定

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)向_________方付違約金_________元，按_______________支付違約金。

八、協(xié)議生效時(shí)間的約定

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：________(簽字)女方：________(簽字)

___年____月____日___年____月____日

第五篇：離婚的協(xié)議書

男方：______，漢族，______年9月4日出生，現(xiàn)住______，身份證號(hào)______

女方：______，漢族，______年8月27日出生，現(xiàn)住______，身份證號(hào)______

雙方于_______年____月____日在縣民政局登記結(jié)婚，婚后未生育。

由于婚前缺乏了解，婚后雙方意見不合，沒有建立良好的夫妻關(guān)系，現(xiàn)在無法共同生活。夫妻關(guān)系徹底破裂，沒有和好的可能。根據(jù)《婚姻法》的規(guī)定，雙方就有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

一、夫妻雙方自愿解除婚姻關(guān)系，雙方自愿簽訂本離婚協(xié)議。

二、財(cái)產(chǎn)分割

1.雙方同意，個(gè)人物品婚后歸個(gè)人所有，個(gè)人物品包括衣服、首飾、個(gè)人用品、手機(jī)、化妝品等個(gè)人物品。

2.雙方名下的財(cái)產(chǎn)，包括但不限于存款、工資收入、住房公積金等。歸雙方所有。

3.雙方確認(rèn)婚姻關(guān)系存續(xù)期間未發(fā)生共同債權(quán)債務(wù)，雙方各自名下的債權(quán)由債權(quán)人本人享有，債務(wù)由債務(wù)人本人承擔(dān)責(zé)任。

三、雙方確認(rèn)生活困難不需要幫助，不需要對(duì)方任何精神賠償或補(bǔ)償。

四、離婚后，一方不得干涉對(duì)方的生活，不得向任何第三方泄露對(duì)方的個(gè)人隱私，不得故意損害對(duì)方的名譽(yù)，否則承擔(dān)5萬元賠償。

五、雙方確認(rèn)，在簽署本協(xié)議時(shí)，均為完全民事行為能力人，無精神和精神異常，其意思表示真實(shí)、合法、有效，可以自行處分自己的行為和財(cái)產(chǎn)。

六、雙方承諾，本協(xié)議的.文字和含義非常清楚，雙方清楚地知道和理解本協(xié)議的權(quán)利和義務(wù)，并愿意在沒有脅迫、欺詐或誤解的情況下充分履行本協(xié)議。

七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議中財(cái)產(chǎn)分割的內(nèi)容經(jīng)雙方簽字后生效，離婚登記手續(xù)的最終完成不作為生效的前提條件。

八、本協(xié)議生效后，如在執(zhí)行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

九、雙方確認(rèn)本協(xié)議中約定的所有內(nèi)容均為印刷形式，除簽字部分外，任何修改或書寫均無效。

男方：______女方：______

_______年____月____日_______年____月____日

第六篇：自愿離婚協(xié)議書

男方：_____________，漢族，______年____月____日生，住____________________________，身份證號(hào)碼__________________。

女方：_____________，漢族，_______年___月日生，住____________________________，身份證號(hào)碼__________________。

男方與女方經(jīng)人介紹，于______年____月相識(shí)，并于______年____月____日在_____________________登記結(jié)婚。因雙方夫妻性格不和，致使夫妻雙方感情破裂，且已無任何和好可能，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方均自愿離婚；

二、雙方現(xiàn)有一子，無固定房屋，不涉及任何財(cái)產(chǎn)糾紛。

三、離婚后，雙方生活互不相干，不得干涉對(duì)方今后的生活。

四、兒子張健鵬由男方撫養(yǎng)，女方每月支付生活費(fèi)______元，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，女方可隨時(shí)探望孩子。

本協(xié)議一式兩份，男、女雙方各執(zhí)一份，簽字后立即生效。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人院起訴。

男方（簽名）：_________

_______年______月______日

女方（簽名）：_________

_______年______月______日