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甲方賠償義務(wù)人：姓名、性別、年齡、住址、_________號碼，工作單位，系遼A_____車輛駕駛員

乙方賠償義務(wù)人：姓名、性別、年齡、住址、_________號碼，工作單位，系遼A_____登記車主

丙方賠償權(quán)利人：姓名、性別、年齡、住址、_________號碼，工作單位，系受害人___包括配偶、父母、子女

20__年_月_日，甲方___駕駛遼A____號__牌轎車行駛至___路段__公里處與受害人___發(fā)生碰撞，至受害人___當場死亡的后果。本起事故經(jīng)沈陽市公安局沈北新區(qū)交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任?，F(xiàn)遼A____號車輛駕駛員被刑事拘留。經(jīng)依法查明，遼A____車在交管部門登記的實際車主為乙方___，該車在___保險公司__支公司投保了交通事故強制保險。

甲乙丙三方在平等、自愿的基礎(chǔ)，依據(jù)《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規(guī)定，經(jīng)沈陽市公安局沈北新區(qū)交警大隊的見證下,就事故所造成的賠償造成調(diào)解協(xié)議如下：

一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計___萬元，小寫：___元整。

二、丙方同意接收上述賠償款項，并放棄對甲方、乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關(guān)系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合。

四、鑒于甲方被追究刑事責任已經(jīng)不能避免，故甲方和乙方應在本協(xié)議生效之日向丙方支付賠償金___元，剩余款項___元，甲方和乙方應于法院出具判決書并宣告甲方__緩刑之日全部付清。

五、丙方對甲方的`違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。

七、丙方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向甲方和乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金___萬元。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

丙方：__

____年__月__日