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甲方:_________________身份證號:_________________
乙方:_________________身份證號:_________________
________年________月________日早________點左右,甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件,當(dāng)時乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院,進行全面檢查,并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平合理的原則,根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)協(xié)商,就此次相刮事件達成如下協(xié)議:
1、此次相刮事件造成的`汽車修理費用,甲方自行承擔(dān)。
2、甲方自愿負責(zé)一切住院費用。(住院日期:________年________月________日至________年________月________日,共計____元。)
3、甲方自愿付給乙方自行車修理費用及住院期間的誤工費、營養(yǎng)費________元整。
4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負任何賠償責(zé)任。
5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。
6、本協(xié)議甲、乙雙方應(yīng)共同遵守,本協(xié)議一式二份,雙方簽字即生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:_________________乙方:_________________
________年________月________日________年________月________日