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甲方：______，男，回族，______

________年__月__日出生，身份證號(hào)：_______，戶籍所在地：____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__隊(duì)。

交通方式：__________，聯(lián)系電話：__________。

乙方：______，男，漢族，______

_______年__月__日出生，身份證號(hào)：_______，戶籍所在地：____縣____鎮(zhèn)____村九組__號(hào)。

交通方式：__________，聯(lián)系電話：__________。

丙方：______，女，回族，______

________年__月__日出生，身份證號(hào)：_______，戶籍所在地：____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__隊(duì)號(hào)。

事情經(jīng)過：____________________年3月29日14時(shí)左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉(zhuǎn)彎行駛時(shí)與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發(fā)生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現(xiàn)禹淑芳在寧夏人民醫(yī)院接受治療康復(fù)已出院，三方當(dāng)事人自愿就該事故的損害先期協(xié)議賠償，在平等自愿的條件下達(dá)成賠償協(xié)議如下：

一、______在醫(yī)院治療期間的費(fèi)用共計(jì) 元已由______和______共同承擔(dān)。李坤鵬支付__________元，于繼紅支付__________元。

二、禹淑芳在醫(yī)院期間的.火食費(fèi)，人工護(hù)理費(fèi)，禹淑芳本人出院后的誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，交通費(fèi)，營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)__________元。

三、該協(xié)議三方當(dāng)事人簽字生效，現(xiàn)金支付完結(jié)后三方法律關(guān)系即告終結(jié)，因______在交通事故之前患有哮喘疾患，______在家休養(yǎng)期間如哮喘病發(fā)作及身體有其他任何不適所產(chǎn)生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔(dān)，與______和______無關(guān)，所引糾紛與興慶區(qū)交警一大隊(duì)無關(guān)。

四、該協(xié)議一式肆份，三方當(dāng)事人各執(zhí)一份，留交警隊(duì)存檔一份。

甲方：（蓋章）_________

乙方：（蓋章）__________

丙方：（蓋章）________

____年___月___日

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