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第一篇：人合伙投資協(xié)議書(shū)

第一條　共同投資人的姓名及住所

甲方：________________________身份證號(hào)：_________________________________

乙方：________________________身份證號(hào)：_________________________________

丙方：________________________身份證號(hào)：_________________________________

甲乙丙三方共同投資人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"共同投資人")經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)的規(guī)定，就各方共同出資并由甲方以其名義享有_________股權(quán)，并作為發(fā)起人參與_________公司的發(fā)起設(shè)立事宜，達(dá)成如下協(xié)議。

第二條　共同投資人的投資額和投資方式

共同出資人的出資額為人民幣_(tái)________元，其中甲方出資_________元，占出資總額的_________%;乙方出資_________元，占出資總額的_________%;丙方出資_________元，占出資總額的_________%

三方一致同意用出資總額_________的股權(quán)作為出資，參與股份公司的發(fā)起設(shè)立，各共同投資人將各持有股份公司股本總額的_________%。

第三條　利潤(rùn)分享和虧損分擔(dān)

共同投資人按其出資額占出資總額的比例分享共同投資的利潤(rùn)，分擔(dān)共同投資的虧損。

共同投資人各自以其出資額為限對(duì)共同投資承擔(dān)責(zé)任，共同投資人以其出資總額為限對(duì)股份有限公司承擔(dān)責(zé)任。

共同投資人的出資形成的股份及其孳生物為共同投資人的共有財(cái)產(chǎn)，由共同投資人按其出資比例共有。

若共同投資的股份轉(zhuǎn)讓后，各共同投資人有權(quán)按其出資比例取得財(cái)產(chǎn)。

第四條　事務(wù)執(zhí)行

1.甲方、乙方、丙方作為共同投資人身份執(zhí)行共同投資的日常事務(wù)，包括但不限于：_______________

(1)在股份公司發(fā)起設(shè)立階段，行使及履行作為股份有限公司發(fā)起人的權(quán)利和義務(wù);

(2)在股份公司成立后，行使其作為股份公司股東的權(quán)利、履行相應(yīng)義務(wù);

(3)收集共同投資所產(chǎn)生的孳息，并按照本協(xié)議有關(guān)規(guī)定處置;

2.甲乙丙三方投資人有權(quán)相互檢查各自所負(fù)責(zé)日常事務(wù)的執(zhí)行情況，當(dāng)三方中一方或兩方不再參加公司日程事務(wù)的管理時(shí)，從事公司管理的一方或兩方有義務(wù)向不再參加公司管理的兩方或一方報(bào)告共同投資的經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況;

3.甲乙丙三方執(zhí)行共同投資事務(wù)所產(chǎn)生的收益歸共同投資人，所產(chǎn)生的虧損或者民事責(zé)任，由共同投資人承擔(dān);

4.任何一方在執(zhí)行事務(wù)時(shí)如因其過(guò)失或不遵守本協(xié)議而造成共同投資人損失時(shí)，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5.共同投資人可以對(duì)某一方或兩方執(zhí)行共同投資的事務(wù)提出異議。提出異議時(shí)，應(yīng)暫停該項(xiàng)事務(wù)的執(zhí)行。如果發(fā)生爭(zhēng)議，由共同投資人投票共同決定;

6.共同投資的下列事務(wù)必須經(jīng)共同投資人同意：_______________

(1)轉(zhuǎn)讓共同投資于股份有限公司的股份;

(2)以上述股份對(duì)外出質(zhì);

(3)更換事務(wù)執(zhí)行人。

第五條　投資的轉(zhuǎn)讓

1.共同投資人向共同投資人以外的人轉(zhuǎn)讓其在共同投資中的全部或部分出資額時(shí)，須經(jīng)共同投資人同意;

2.共同投資人之間轉(zhuǎn)讓在共同投資中的全部或部分投資額時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知其他共同出資人;

3.共同投資人依法轉(zhuǎn)讓其出資額的，在同等條件下，其他共同投資人有優(yōu)先受讓的權(quán)利。

第六條　其他權(quán)利和義務(wù)

1.任何一方不得私自轉(zhuǎn)讓或者處分共同投資的股份;

2.共同投資人在股份有限公司成立之日起三年內(nèi)，不得轉(zhuǎn)讓其持有的股份及出資額;

3.股份有限公司成立后，任一共同投資人不得從共同投資中抽回出資額;

4.股份有限公司不能成立時(shí)，對(duì)設(shè)立行為所產(chǎn)生的債務(wù)和費(fèi)用按各共同投資人的出資比例分擔(dān)。

第七條　違約責(zé)任

為保證本協(xié)議的實(shí)際履行，任何一方自愿提供其所有的財(cái)產(chǎn)向其他共同投資人提供擔(dān)保。任何一方承諾在其違約并造成其他共同投資人損失的情況下，以上述財(cái)產(chǎn)向其他共同投資人承擔(dān)違約責(zé)任。

第八條　其他

1.本協(xié)議未盡事宜由共同投資人協(xié)商一致后，另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

2.本協(xié)議經(jīng)全體共同投資人簽字蓋章后即生效。本協(xié)議一式_________份，共同投資人各執(zhí)一份。

甲方(簽字)：________________________　　　　　　乙方(簽字)：________________________ 丙方(簽字)：________________________

_________年____月____日　　　　　_________年____月____日 _________年____月____日

第二篇：2個(gè)人合伙人簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)

甲方：__________________________

乙方：__________________________

身份證號(hào)：__________________________

身份證號(hào)：__________________________

家庭地址：__________________________

家庭地址：__________________________

聯(lián)系電話：__________________________

聯(lián)系電話：__________________________

甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等、充分協(xié)商，甲乙雙方共同出資購(gòu)買(mǎi)房屋達(dá)成如下協(xié)議，以資信守：

一、房屋狀況

甲乙雙方共同出資購(gòu)買(mǎi)一套住房，位于___省___市___區(qū)___路___小區(qū)___棟___單元___室，共計(jì)___平方米，總費(fèi)用為_(kāi)__元（大寫(xiě)___元）。

二、甲乙雙方約定如下：

1、雙方所購(gòu)房產(chǎn)的實(shí)際產(chǎn)權(quán)由甲乙雙方共有，所有權(quán)由雙方共同行使，采用按揭方式購(gòu)買(mǎi)，房地產(chǎn)權(quán)證由___方辦理并妥善保管。房地產(chǎn)權(quán)證的署名不影響本協(xié)議的基礎(chǔ)債權(quán)債務(wù)關(guān)系。

2、按揭貸款的期限為_(kāi)__年，主貸人為_(kāi)__方；

3、房屋首付款共計(jì)___萬(wàn)元（金額大寫(xiě)），分別由甲方付___萬(wàn)元（金額大寫(xiě)）；乙方付____萬(wàn)元（金額大寫(xiě)），均為現(xiàn)金支付；

4、由甲乙雙方每月共同向貸款銀行償還貸款本息，各自承擔(dān)___%；若房產(chǎn)出租，則以房屋租金每月向貸款銀行償還貸款本息，不足部分由甲乙雙方各自支付___%。

5、房屋裝飾裝修費(fèi)用由___方負(fù)責(zé)辦理，所需費(fèi)用由甲方承擔(dān)___%___，乙方承擔(dān)___%。

6、房屋購(gòu)買(mǎi)后的產(chǎn)生的物業(yè)費(fèi)用由甲方承擔(dān)___%___，乙方承擔(dān)___%。

7、甲乙雙方共同行使所購(gòu)房產(chǎn)的.占有、出租、使用、收益、處分等權(quán)利，如有一方依法書(shū)面授權(quán)，另一方也可以代為行使，但房產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)、抵押、擔(dān)保必須有雙方書(shū)面同意。

8、在同等條件(市場(chǎng)價(jià)或評(píng)估價(jià))下，甲乙雙方任何一方均有優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)。如果一方?jīng)Q定出售房產(chǎn)，應(yīng)書(shū)面通知另一方，如果另一方不同意出售房產(chǎn)，應(yīng)書(shū)面告知。不同意出售的一方應(yīng)按公平價(jià)格(市場(chǎng)價(jià)或評(píng)估價(jià))購(gòu)買(mǎi)同意出售的一方的房產(chǎn)份額。如果接到出售房產(chǎn)通知后30日內(nèi)不予書(shū)面答復(fù)則視為同意出售房產(chǎn);如果不同意出售房產(chǎn)又不愿意購(gòu)買(mǎi)或30日內(nèi)不以實(shí)際行動(dòng)履行購(gòu)買(mǎi)承諾的，視為同意出售房產(chǎn)，并應(yīng)給予積極配合。

三、本協(xié)議變更或解除

1、甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議;___

2、符合本協(xié)議相關(guān)條款約定的，可以變更或解除本協(xié)議;

3、未經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本協(xié)議不得變更或解除;

四、違約責(zé)任

甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格信守本協(xié)議，不得違約，如有違約，違約方應(yīng)向守約方賠償因違約方違約而遭受的一切經(jīng)濟(jì)損失。

五、購(gòu)買(mǎi)本房屋及后續(xù)辦證等事務(wù)所產(chǎn)生的所有費(fèi)用憑證的原件由___方妥善保管，另一方留存復(fù)印件一份。

六、本協(xié)議若產(chǎn)生爭(zhēng)議，由甲乙雙方另行協(xié)商，未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商后簽署書(shū)面文件。

七、本協(xié)議正本一式四份，甲方兩份，乙方兩份，各份具有同等法律效力，所涉及的數(shù)字不得更改，更改無(wú)效。

八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

甲方：__________________________

乙方：__________________________

____年___月___日___年___月___日

第三篇：三人入股合作協(xié)議書(shū)

甲方：_______

乙方：_______

丙方：_______

根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，本著平等互利的原則，甲、乙、丙三方共同出資合作經(jīng)營(yíng)飼料銷(xiāo)售項(xiàng)目，經(jīng)友好協(xié)商一致，達(dá)成協(xié)議，特訂立本協(xié)議書(shū)。

第一、合作項(xiàng)目

1、三方共同出資經(jīng)營(yíng)的項(xiàng)目是位于會(huì)澤縣田壩鄉(xiāng)，甲方的名義而成立的飼料銷(xiāo)售點(diǎn)；

2、三方共同投資經(jīng)營(yíng)此飼料銷(xiāo)售點(diǎn)，按照三方商定的經(jīng)營(yíng)規(guī)模來(lái)確定銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)的.擴(kuò)張和經(jīng)營(yíng)品種的調(diào)整等；

3、本合作項(xiàng)目期限：自___年___月___日到___年___月___日止，到期___日三方協(xié)商續(xù)簽以否。

第二、三方的出資及盈虧責(zé)任

第一條、出資：

1、三方確認(rèn)本合作項(xiàng)目的投資額為￥90000.00元(玖萬(wàn)元整)，每方各出資￥30000.00元(叁萬(wàn)元整)；

2、其它資金來(lái)源：如供貨公司墊資，新合伙人投資等；

3、甲方在合作之前的債權(quán)、債務(wù)由甲方自行處理，不參與三方合作項(xiàng)目范疇。

第二條、盈虧責(zé)任分配：

1、三方在指定的銷(xiāo)售點(diǎn)(__，其它銷(xiāo)售點(diǎn)除外)，經(jīng)營(yíng)__銷(xiāo)售，所銷(xiāo)售的濃縮料、乳豬料利潤(rùn)中先給予甲方提出300元/噸的市場(chǎng)資源及管理費(fèi)用(按當(dāng)月實(shí)際銷(xiāo)量計(jì)算，每月底最后一天現(xiàn)金結(jié)給甲方)；

2、剩余利潤(rùn)根據(jù)實(shí)際銷(xiāo)售情況，由三方共同享有，并造冊(cè)入帳，用于正常銷(xiāo)售動(dòng)作；

3、經(jīng)營(yíng)期間所產(chǎn)生的費(fèi)用，如招待費(fèi)、運(yùn)費(fèi)、工人工資等由三方共同承擔(dān)，三方協(xié)商后解決；

4、經(jīng)營(yíng)期間用戶(hù)欠款等應(yīng)由三方知曉，三方共同擁有債權(quán)，并設(shè)立欠款明細(xì)帳。

第三、經(jīng)營(yíng)管理

1、合作三方是銷(xiāo)售點(diǎn)的管理者和決策者，均擁有決策權(quán)力，如遇招聘人員，網(wǎng)點(diǎn)擴(kuò)張，費(fèi)用支付等問(wèn)題應(yīng)由三方共同協(xié)商解決；

2、合作三方設(shè)立資金管理崗位：由甲方管理帳薄(冊(cè))，建立進(jìn)出貨流水帳、庫(kù)存帳、現(xiàn)金流水帳等，丙方管理現(xiàn)金。三方共同監(jiān)督管理合作資金動(dòng)作情況；

3、每月至少開(kāi)2次銷(xiāo)售及資金狀況通報(bào)會(huì)，討論合作運(yùn)轉(zhuǎn)等情況，并做出盈虧報(bào)表；

4、如需增加投資，三方確認(rèn)后，在商討期限內(nèi)增加。

第四、合作責(zé)權(quán)及違約責(zé)任事宜

1、自本協(xié)議簽訂起，三方所投入的資金需到合作期限滿(mǎn)后方可提出利潤(rùn)分配和拆資請(qǐng)求，如中途要求拆資，則按20%違約金扣除投資本金及利潤(rùn)；

2、合作期限滿(mǎn)后，三方協(xié)商處理利潤(rùn)、債務(wù)，并確認(rèn)是否續(xù)簽合作；

3、合作期間利潤(rùn)均用于投資及經(jīng)營(yíng)，如需借支等需三方確認(rèn)；

4、合作期間債權(quán)、債務(wù)均由三方享有和承擔(dān)。

第五其他事宜

1、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，簽字后生效；

2、未盡事宜，可擬定補(bǔ)充協(xié)議。

甲方：_______

乙方：_______

丙方：_______

簽訂日期：_______

第四篇：三人合伙投資經(jīng)營(yíng)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)

甲方：____________身份證：____________

乙方：____________身份證：____________

丙方：____________身份證：____________

合伙人本著公平、平等、互利的原則訂立合伙協(xié)議如下：

第一條合同金額：

甲乙丙三方自愿合伙經(jīng)營(yíng)現(xiàn)代375挖機(jī)，機(jī)架號(hào)：______，其中甲方出資人民幣_(tái)_____元整，乙方出資人民幣_(tái)___________元整，丙方出資人民幣_(tái)_____元整，合計(jì)出資______元整。其中整用于購(gòu)買(mǎi)二手挖掘機(jī)二臺(tái)，剩余資金用于挖掘機(jī)的經(jīng)營(yíng)周轉(zhuǎn)。出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)資金不足，甲乙丙三方按出資比例出資。

第二條本合伙企業(yè)經(jīng)營(yíng)期限為_(kāi)_____年。如果需要延長(zhǎng)期限的，在期滿(mǎn)前三個(gè)月辦理有關(guān)手續(xù)。

第三條合伙三方共同經(jīng)營(yíng)、共同勞動(dòng)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共負(fù)盈虧。盈余按照各自的投資比例分配。

第四條債務(wù)按照各自投資比例負(fù)擔(dān)。任何一方對(duì)外償還債務(wù)后，另一方應(yīng)當(dāng)按比例在十日內(nèi)向其余合伙人清償自己負(fù)擔(dān)的部分。

第五條、挖掘機(jī)業(yè)務(wù)的承攬：

1、甲、乙、丙三方及司機(jī)或其他人都可以介紹業(yè)務(wù)。根據(jù)業(yè)務(wù)量大小和工作時(shí)間長(zhǎng)短，甲乙丙三方商定每筆業(yè)務(wù)介紹人的提成比例。

2、如果是甲、乙、丙中一人為介紹人，在提成比例有分歧而定不下來(lái)時(shí)，放棄該業(yè)務(wù)。

第六條、本合同一式三份，三方各執(zhí)壹份。三方簽字蓋章后生效。經(jīng)三方協(xié)商本合同不用公證，自三方簽字之日起具備法律效力。合同爭(zhēng)議，三方應(yīng)本著友好公平的原則，積極協(xié)商解決。協(xié)商不成，三方都可向戶(hù)口所在地人民法院提起訴訟。

第七條本協(xié)議未盡事宜，三方可以補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

第八條本協(xié)議一式叁份，合伙人各一份。本協(xié)議自合伙人簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方：____________

乙方：____________

丙方：____________

_______年________月________日

第五篇：簡(jiǎn)單合伙簡(jiǎn)單版合同

甲方：

乙方：

為了規(guī)范合作企業(yè)的行為，保護(hù)合作的合法利益，甲、乙雙方本著自愿、平等、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，簽訂本協(xié)議。

第一條：在雙方合作期間，由甲方向乙方免費(fèi)提供早孕試紙。

第二條：乙方于甲方合作期間，不得與其他醫(yī)院進(jìn)行任何形式的合作。

第三條：合作期間，乙方不得銷(xiāo)售除甲方提供的早孕試紙外的其他任何醫(yī)院提供的早孕試紙。

第四條：甲方可以隨時(shí)進(jìn)行了解乙方對(duì)早孕試紙的銷(xiāo)售情況。并可以派業(yè)務(wù)員到乙方藥店進(jìn)行產(chǎn)品促銷(xiāo)。

第五條：乙方在與甲方的合作期間不得與其他醫(yī)院以任何名義進(jìn)行類(lèi)似甲方的合作方式，乙方違背協(xié)議和其他醫(yī)院合作按貳仟元賠償與甲方。

第六條：甲方必須及時(shí)供貨，如果出現(xiàn)斷貨的'情況，甲方須按上個(gè)月乙方早孕試紙日均銷(xiāo)售額進(jìn)行賠償，賠償數(shù)額=上個(gè)月乙方早孕試紙日均銷(xiāo)售額x斷貨天數(shù)。

第七條：合作期間，涉及醫(yī)療健康而開(kāi)展的宣傳活動(dòng)等，甲乙雙方共同協(xié)商，資源共享，以達(dá)雙贏。

第八條：甲方在乙方藥房?jī)?nèi)設(shè)置規(guī)格為 廣告牌 個(gè)，廣告位置必須按甲 方要求張貼或懸掛，廣告在設(shè)置后以照片的形式附本協(xié)議后，甲方每月支付給乙方人 民幣 元做為廣告費(fèi)，乙方必需確保廣告完整及按要求設(shè)置，如乙方違背 本條協(xié)議，按伍佰元賠償與甲方。

第九條：未盡事宜，雙方可再協(xié)商補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議等同本協(xié)議有效。

第十條：本協(xié)議有效期為過(guò)壹年，自 年 月 日至 年 月 日止。

第十一條：本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：

乙方(蓋章)：

甲方地址：

乙方 地址：

協(xié)議簽訂時(shí)間： 年 月 日

第六篇：三人合伙開(kāi)店簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)

甲方：_____________

身份證號(hào)：_____________

聯(lián)系方式：_____________

乙方：_____________

身份證號(hào)：_____________

聯(lián)系方式：_____________

丙方：_____________

身份證號(hào)：_____________

聯(lián)系方式：_____________

甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，就共同經(jīng)營(yíng)飯店事宜達(dá)成如下合作協(xié)議：

第一條 合作名稱(chēng)、主要經(jīng)營(yíng)地、法人

1、合作經(jīng)營(yíng)的飯店名：________________________________________。

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于：_____________________________________________。

法人：______________________________________________________。

第二條 合作經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和范圍

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：特色餐飲。

經(jīng)營(yíng)范圍：_______________________________________________________。

第三條 合作期限

本次合作由合作人三方均同意終止合作，視為終止。

第四條 出資額、方式、期限

1、甲方________以________方式出資，計(jì)人民幣_(tái)_______元（人民幣大寫(xiě)：________），占總股份的________%。

乙方________以________方式出資，計(jì)人民幣_(tái)_______元（人民幣大寫(xiě)：________），占總股份的________%。

丙方________以________方式出資，計(jì)人民幣_(tái)_______元 （人民幣大寫(xiě)：________），占總股份的________%。

2、各合作人的出資，于______年______月______日以前交齊，匯到銀行卡上，卡和密碼由甲、乙、丙三方認(rèn)同的指定人持有，使用股份資金時(shí)，需至少兩人同時(shí)在場(chǎng)。其他合作人有監(jiān)督和核查權(quán)。

3、本合作出資共計(jì)人民幣_(tái)_______元（人民幣大寫(xiě)________）。合作期間各合作人的出資為共有財(cái)產(chǎn)，不得隨意請(qǐng)求分割，合作終止后，各合作人的出資仍為個(gè)人所有，協(xié)議終止當(dāng)天或按合作人約定的時(shí)間予以返還。

第五條 盈余、工資分配與債務(wù)承擔(dān)

1、盈余分配

除去經(jīng)營(yíng)成本、日常開(kāi)支、工資、獎(jiǎng)金、需繳納的稅費(fèi)等的收入為凈利潤(rùn)，即合作創(chuàng)收盈余，此為合作分配的重點(diǎn)，將以合作人出資為依據(jù)，按比例分配。

2、債務(wù)承擔(dān)

如在合作經(jīng)營(yíng)過(guò)程中有債務(wù)產(chǎn)生，合作債務(wù)先由合伙財(cái)產(chǎn)償還，合作財(cái)產(chǎn)不足清償時(shí)，以各合作人的出資為據(jù)，按比例承擔(dān)。

第六條 合作人簽單事項(xiàng)

合作人到店簽單事項(xiàng)由合作人三方?jīng)Q定后另行約定。

第七條 入資、退資、出資的轉(zhuǎn)讓

1、入資

（1）新合作人入資，必須經(jīng)全體合作人同意。

（2）新合作人須承認(rèn)并簽署本合作協(xié)議。

（3）除入資協(xié)議另有約定外，入資的新合作人與原合作人享有同等權(quán)利，承擔(dān)同等責(zé)任。入資的新合作人對(duì)入資前合作企業(yè)的債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。

2、退資

（1）自愿退資。在經(jīng)營(yíng)期限內(nèi)，有下列情形之一時(shí)，合作人可以退資：

① 合作協(xié)議約定的退資事由出現(xiàn)；

② 經(jīng)全體合作人書(shū)面同意退資；

③ 發(fā)生合作人難以繼續(xù)參加合作企業(yè)的法定事由。

合作人擅自退資給合作造成損失的，應(yīng)當(dāng)賠償其他合作人的全部損失。

（2）當(dāng)然退資。合作人有下列情形之一的，當(dāng)然退資：

① 死亡或者被依法宣告死亡；

② 被依法宣告為無(wú)民事行為能力人；

③ 個(gè)人喪失償債能力；

④ 被人民法院強(qiáng)制執(zhí)行在合作企業(yè)中的全部財(cái)產(chǎn)份額。

以上情形的退資以實(shí)際發(fā)生之日為退資生效日。

（3）除名退資。合作人有下列情形之一的，經(jīng)其他合作人一致同意，可以決議將其除名：

① 未履行出資義務(wù)；

② 因故意或重大過(guò)失給合作企業(yè)造成經(jīng)濟(jì)損失；

③ 執(zhí)行合作企業(yè)事務(wù)時(shí)有不正當(dāng)行為；

④ 合作協(xié)議約定的其他事由。

甲方：_____________

乙方：_____________

丙方：_____________

日期：_____________