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第一篇：車禍調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方（賠償方）：____________________

身份證號(hào)碼：______________________

聯(lián)系方式：________________________

乙方（受害方）：____________________

身份證號(hào)碼：______________________

聯(lián)系方式：________________________

鑒于：

年__月__日，甲乙雙方在_______（地點(diǎn)）因_________（事件起因）發(fā)生沖突，導(dǎo)致乙方受輕傷。

雙方同意通過(guò)友好協(xié)商解決此次糾紛，避免訴訟程序，節(jié)約司法資源，自愿達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議。

一、事故責(zé)任與事實(shí)確認(rèn) 雙方確認(rèn)，本次事件中，甲方承擔(dān)主要責(zé)任，乙方承擔(dān)次要責(zé)任（或直接明確責(zé)任歸屬）。具體傷害情況為：_____________（詳細(xì)描述受傷情況）。

二、賠償內(nèi)容

甲方同意一次性支付乙方人民幣_(tái)_______元整（￥________），作為乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及可能產(chǎn)生的其他相關(guān)費(fèi)用。

付款方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付等方式，將上述款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶/直接交付乙方。

三、免責(zé)與放棄權(quán)利

乙方收到上述賠償款后，視為甲方已完全履行賠償義務(wù)，乙方不得再就此事向甲方提出任何賠償要求或訴訟。

乙方同意放棄因本次事件可能對(duì)甲方享有的一切民事追償權(quán)利，包括但不限于進(jìn)一步的`賠償請(qǐng)求權(quán)。

四、保密條款 雙方同意，對(duì)于本協(xié)議的內(nèi)容及其協(xié)商過(guò)程，均負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

五、協(xié)議效力 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

六、爭(zhēng)議解決 如因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交甲方/乙方所在地人民法院訴訟解決。

甲方（簽字）：__________ 日期：年__月__日

乙方（簽字）：______ 日期：____年__月__日

第二篇：打架和解協(xié)議書(shū)

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與 乙方就20 年1月9日 乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣 元，此賠償款甲方直接支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。并保證不在追究甲方相關(guān)人員任何法律責(zé)任。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。雙方以后在因此事鬧事，責(zé)任完全有鬧事方承擔(dān)。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲

乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理

結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各

應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見(jiàn)

證人：

年 月 日 年 月 日

年 月 日

第三篇：調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方：_________醫(yī)院 地址：_________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號(hào)碼：__________

住址：_____________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ （身份證號(hào)碼：_____________）

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號(hào)__________）期間發(fā)生的'醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）______________________________ 。

2.（患者的現(xiàn)狀）___________________________________

3.（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）______________________________ 。

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_________（蓋章）

乙方：_________（簽字）（患者本人）

_________（患者父母）

_________（患者配偶）

_________（患者所有子女）

_________（委托代理人）

____年____月____日

第四篇：調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

XX縣公安局XX派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)X村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500――5000元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國(guó)的`"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

此呈

　　申請(qǐng)人：李X X

　　xx年xx月xx日

第五篇：事故調(diào)解協(xié)議書(shū)

甲方 當(dāng)事人 姓名 性別 男 年齡 歲 住址：

乙方 當(dāng)事人 姓名 性別 男 年齡 歲 住址：

簡(jiǎn)要案情：

20__年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對(duì)較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級(jí)法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下和解協(xié)議：

一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等各種損失共計(jì)陸萬(wàn)陸仟元整60000.00元醫(yī)療費(fèi)等乙方痊愈后按實(shí)結(jié)算。本補(bǔ)償已包括了乙方所有損失。

三、乙方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案并不再追究甲方所有法律責(zé)任。

四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本協(xié)議一式三份公安機(jī)關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

甲方 當(dāng)事人 簽名 捺印

乙方 當(dāng)事人 簽名 捺印

處理公安機(jī)關(guān)

在場(chǎng)見(jiàn)證人簽名：

20__年9月28日