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第一篇：調(diào)解申請書

XX公安局交警大隊：

當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

第二篇：事故調(diào)解協(xié)議書

甲方（賠償方）：____________________

身份證號碼：______________________

聯(lián)系方式：________________________

乙方（受害方）：____________________

身份證號碼：______________________

聯(lián)系方式：________________________

鑒于：

年__月__日，甲乙雙方在_______（地點）因_________（事件起因）發(fā)生沖突，導(dǎo)致乙方受輕傷。

雙方同意通過友好協(xié)商解決此次糾紛，避免訴訟程序，節(jié)約司法資源，自愿達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議。

一、事故責(zé)任與事實確認(rèn) 雙方確認(rèn)，本次事件中，甲方承擔(dān)主要責(zé)任，乙方承擔(dān)次要責(zé)任（或直接明確責(zé)任歸屬）。具體傷害情況為：_____________（詳細(xì)描述受傷情況）。

二、賠償內(nèi)容

甲方同意一次性支付乙方人民幣________元整（￥________），作為乙方的醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費及可能產(chǎn)生的`其他相關(guān)費用。

付款方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付等方式，將上述款項支付至乙方指定賬戶/直接交付乙方。

三、免責(zé)與放棄權(quán)利

乙方收到上述賠償款后，視為甲方已完全履行賠償義務(wù)，乙方不得再就此事向甲方提出任何賠償要求或訴訟。

乙方同意放棄因本次事件可能對甲方享有的一切民事追償權(quán)利，包括但不限于進(jìn)一步的賠償請求權(quán)。

四、保密條款 雙方同意，對于本協(xié)議的內(nèi)容及其協(xié)商過程，均負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

五、協(xié)議效力 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

六、爭議解決 如因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交甲方/乙方所在地人民法院訴訟解決。

甲方（簽字）：__________ 日期：年__月__日

乙方（簽字）：______ 日期：____年__月__日

第三篇：事故調(diào)解協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下調(diào)解意見：

一、因乙方駕車致甲方腿部之損傷，甲方經(jīng)在醫(yī)院治療，在甲方的一再堅持下，甲方與醫(yī)院簽訂免責(zé)協(xié)議，現(xiàn)已治療出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復(fù)費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計 元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等所有理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

五、甲方鑒于乙方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方應(yīng)承擔(dān)的'所有責(zé)任給予諒解，請求交通等執(zhí)法部門對乙方應(yīng)付的責(zé)任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的處罰不提出任何異議。

六、為保證這起交通案件的順利進(jìn)行，甲、乙雙方保證給予積極的支持和配合。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式3份，雙方當(dāng)事人各一份，執(zhí)法部門一份。

甲方：

乙方：