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第一篇：事故調(diào)解協(xié)議書

甲方（傷害方）：姓名，性別，年齡，身份證地址。

乙方（被傷害方）：姓名，性別，年齡，身份證地址。

甲、乙雙方于 年 月 日時左右，在位于區(qū)，因為瑣事發(fā)生爭吵，甲方將乙方打傷。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方人民幣 元整（元），此費用包括醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費，交通費等一切費用。

二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事責任等一切責任。

三、甲方保證被釋放后不再傷害乙方，乙方也不再傷害甲方，否則后果自負。

本協(xié)議自簽字之日起生效，一式三份。

甲方（或甲方代表）簽字：乙方（或乙方代表）簽字：

年 月 日 年 月 日

第二篇：調(diào)解申請書

在填寫下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的`內(nèi)容，并對自己的申請承擔責任。

我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調(diào)解；2、特邀調(diào)解員調(diào)解；3、商會調(diào)解；4、律師和解；5、保險公司和解）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

第三篇：調(diào)解協(xié)議書

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就________年__月__日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、各方確認甲方于________年__月__日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 ____萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

二、甲方于________年__月__日治療終結出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認；

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為____ %， 方責任為 ____%， 方責任為____ %；

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的`醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 ____元整（大寫：____ 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用____ 元（大寫：____ 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

丙方：

丁方 ：

見證人（簽字）

簽約日期： ____年__月__日

簽約地點：

第四篇：調(diào)解協(xié)議書

甲方：__建筑勞務有限公司

乙方：______

丙方：______ ____年__月__日，甲方派遣______(系班組員工)到________________________工地工作時不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復出院。甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計 ____元?，F(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議：

一、乙方與浙江城建建筑勞務有限公司的勞動關系于 ____年__月__日解除。

二、勞動關系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費(含后續(xù)治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經(jīng)濟補償金等各項費用共計人民幣____ 元。

三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內(nèi)支付人民幣____ 元。余款(人民幣 ____元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的'索賠報銷事宜后5個工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注：甲方可委托其他公司或個人支付。) 乙方指定銀行帳號:。

四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。

五、乙方自愿放棄追究賠償差額權力。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權力。

七、除甲方應按照本協(xié)議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。

八、雙方無其他任何爭議。丙方______(系班組負責人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。

九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。

甲方：乙方：丙方：

日期：日期：日期：