千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《安全合同協(xié)議書》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《安全合同協(xié)議書》。

第一篇：安全合同協(xié)議書

甲方：

乙方：

甲方委托乙方承建農(nóng)村居民住房(包工按天計(jì)算)，為明確乙方在承建甲方房屋中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合該工程具體情況，雙方本著平等、互利、誠(chéng)信原則，確保建房過程中堅(jiān)持安全、優(yōu)質(zhì)、高效原則，現(xiàn)經(jīng)雙方充分協(xié)商，同意簽訂本合同，以期共同遵守。

施工安全

1、乙方在施工過程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故，并承擔(dān)由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故責(zé)任和由事故發(fā)生的一切費(fèi)用，一概與甲方無關(guān)。在整個(gè)施工過程中，若出現(xiàn)任何大小傷亡事故一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何法律連帶責(zé)任。

2、乙方在施工過程中，應(yīng)采取必要的安全防護(hù)措施，保障作業(yè)人員及相鄰民居的人身及財(cái)產(chǎn)安全。如因施工問題導(dǎo)致相鄰民居住房管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞、人身傷亡等一切事故，由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。

3、在施工前后時(shí)間里乙方發(fā)生任何事故與甲方無關(guān),甲方不承擔(dān)任何法律連帶責(zé)任。

4、本合同自雙方簽字后生效，合同具有同等法律效力。本合同一式兩份，

甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方： 聯(lián)系電話： 身份證號(hào)： 乙方： 聯(lián)系電話： 身份證號(hào)：

簽訂時(shí)間：年 月 日

第二篇：安全合同協(xié)議書

甲方：

乙方：

因需要拆除房屋，根據(jù)雙方協(xié)商，拆除工作由乙方負(fù)責(zé)，根據(jù)安全工作“誰施工誰負(fù)責(zé)”的原則，為確保安全，明確責(zé)任，經(jīng)甲乙雙方商定訂立安全協(xié)議如下：

一、拆除現(xiàn)場(chǎng)乙方必須做好相關(guān)安全工作，并委派通過培訓(xùn)取得安全資格證書的.安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)管理。

二、本工程主家補(bǔ) 元給承包方，大寫 整人民幣。

三、地基基礎(chǔ)土平路面下 公分。

四、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)、條例和規(guī)定。嚴(yán)格按安全要求施工。

五、乙方施工前應(yīng)對(duì)施工人員進(jìn)行安全施工進(jìn)行教育，制定規(guī)章制度，提出有關(guān)要求，確保施工人員認(rèn)真執(zhí)行。

六、乙方必須杜絕違章作業(yè)，確保拆除工作安全進(jìn)行，并根據(jù)要求做好安全應(yīng)急預(yù)案。為確保施工安全。

七、乙方在施工中所發(fā)生的安全事故及意外傷亡事故，由乙方負(fù)責(zé)解決并承擔(dān)任何責(zé)任和費(fèi)用，如發(fā)生安全事故必須在第一時(shí)間內(nèi)通知甲方和上級(jí)有關(guān)部門。

八、甲方協(xié)助乙方做好斷水、停電等工作，在施工周圍應(yīng)做好隔音措施，防止外來人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，預(yù)防事故發(fā)生。

工期為 天，不能拖延。

九、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，雙方各執(zhí)一份。

甲 方： 乙 方：

代表人： 代表人：

日 期： 日 期：

第三篇：化工企業(yè)安全責(zé)任的協(xié)議書

2011年是“安全生產(chǎn)年”，為貫徹“安全第一、預(yù)防為主，綜合治理”的方針，維護(hù)企業(yè)的利益，保障企業(yè)安全生產(chǎn)，確保各崗位職工的人身安全，加強(qiáng)生產(chǎn)基地安全生產(chǎn)工作的管理力度，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與質(zhì)量、安全與效益的關(guān)系。進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，生產(chǎn)基地與各部門、車間（班組）簽訂《2011年安全責(zé)任協(xié)議書》，由-----------------司安全領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督實(shí)施。

一、安全責(zé)任協(xié)議書內(nèi)容：

1、嚴(yán)格員工進(jìn)出場(chǎng)制度，對(duì)進(jìn)入生產(chǎn)場(chǎng)區(qū)的人員要嚴(yán)格進(jìn)行審查，對(duì)不符合要求的堅(jiān)決不予入場(chǎng)；

2、經(jīng)常進(jìn)行法律、法規(guī)學(xué)習(xí)和安全教育，保*安全目標(biāo)、指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；

3、要求施工人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家《安全生產(chǎn)法》、《化工企業(yè)安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《化工41條禁令》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、條例，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

6、、工作前各級(jí)人員要嚴(yán)格檢查周圍的生產(chǎn)環(huán)境，防止一般事故、重傷事故、火災(zāi)事故、重大機(jī)械設(shè)備事故、觸電事故的發(fā)生。

7、各車間、班組認(rèn)真執(zhí)行班前安全交接、班后安全總結(jié)制度，不要走過程，要具有針對(duì)*，切合實(shí)際，抓好每周的安全活動(dòng)日與安全檢查活動(dòng)。

8、各車間、班組應(yīng)對(duì)自己生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的工作范圍做到各種材料、物品堆放整齊、標(biāo)識(shí)齊全。每日工作完畢應(yīng)及時(shí)清理，做到“一日一清，工完料凈場(chǎng)地清”，樹立安全文明施工精品意識(shí)。

9、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全*作規(guī)程，杜絕“三違”，習(xí)慣*違章作業(yè)，確定“三會(huì)”，做好各種臨邊安全防護(hù)，無違章指揮、無違章作業(yè)、無野蠻作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生，各類安全防護(hù)設(shè)施、*示標(biāo)志。未經(jīng)許可，不得擅自拆除。

10、各種設(shè)備應(yīng)有*作規(guī)程、保養(yǎng)措施，不帶病*作，外觀整潔，做到專人負(fù)責(zé)，持*上崗，嚴(yán)禁非*作人員*作使用。

11、所有特種作業(yè)人員必須持*上崗、無上崗*者嚴(yán)禁進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)參與生產(chǎn)。未經(jīng)三級(jí)安全教育和培訓(xùn)、安全消防交通教育培訓(xùn)、職業(yè)道德教育培訓(xùn)私自進(jìn)入生產(chǎn)車間，參與生產(chǎn)或在生產(chǎn)中違反以上各條規(guī)定的，追究各各車間、班組及本人的責(zé)任。

二、獎(jiǎng)懲

1、對(duì)保護(hù)公共財(cái)產(chǎn)、防止安全事故發(fā)生、阻止事故進(jìn)一步發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)，主動(dòng)參與事故搶險(xiǎn)，降低事故損失有突出成績(jī)的個(gè)人，使國(guó)家和單位免受損失的有關(guān)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)、

2、協(xié)助安全人員積極執(zhí)行各項(xiàng)安全程序文件、法規(guī)，依法懲治事故肇事者和違章者，有顯著業(yè)績(jī)的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3、在安全生產(chǎn)和勞動(dòng)衛(wèi)生防護(hù)技術(shù)方面有創(chuàng)新，或?qū)Π踩a(chǎn)、勞動(dòng)衛(wèi)生提出切實(shí)可行、有效的合理化建議者并經(jīng)采納，將給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4、全體職工必須經(jīng)過“三級(jí)安全教育”，在培訓(xùn)合格后方可上崗，沒有資格上崗者將予以辭退并清退生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)；

本責(zé)任書公司一份，各車間、班組一份，雙方簽字生效，有效期自簽字之日起2011年1月至2011年12月31日有效，其間不因領(lǐng)導(dǎo)變更而發(fā)生責(zé)任轉(zhuǎn)移。

三、簽字

-----------------------------份有限公司

生產(chǎn)基地負(fù)責(zé)人：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人：_______________（簽字）：

工藝技術(shù)部門負(fù)責(zé)人：____________

車間負(fù)責(zé)人：___________________

安全員簽字：___________________

年月日

第四篇：公司員工安全協(xié)議書

甲方： 乙方：

為維護(hù)甲、乙雙方友好地合作關(guān)系，避免雙方在活動(dòng)期間遭受不必要的損失，

特申明甲乙雙方的責(zé)任關(guān)系。

甲方責(zé)任：

校園活動(dòng)期間，甲方要妥善保管自己攜帶的物品及設(shè)備

校園活動(dòng)期間，甲方要妥善保管和使用租賃乙方的物品

3.如甲方違反上述規(guī)定所造成的損失，一切后果由甲方承擔(dān)乙方責(zé)任：維護(hù)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)秩序，活動(dòng)期間設(shè)置志愿者進(jìn)行安全巡視遇突發(fā)事件能夠及時(shí)進(jìn)行處理校園活動(dòng)期間，乙方要保證現(xiàn)場(chǎng)不得造成哄搶、擁擠等情況發(fā)生，以免造成人員傷害和物品被盜如乙方違反上述規(guī)定所造成的損失，一切后果由乙方承擔(dān)

甲方： 乙方：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

安全負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：

現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：

日期： 日期：

第五篇：安全合同協(xié)議書

甲方：

乙方：

為加強(qiáng)學(xué)校安全工作，增強(qiáng)廣大師生的安全防范意識(shí)，進(jìn)一步提高學(xué)校安全管理水平，杜絕不安全事故的發(fā)生，構(gòu)建以人為本的和諧校園，構(gòu)建教師、學(xué)生家長(zhǎng)、社會(huì)三位一體的安全教育網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)造良好的教育環(huán)境，保證學(xué)校教育教學(xué)活動(dòng)的正常開展，促使教育事業(yè)持續(xù)、健康、快速發(fā)展，特制定如下協(xié)議：

1、學(xué)校應(yīng)營(yíng)造良好的安全氛圍，構(gòu)建安全教育網(wǎng)絡(luò)體系，建立健全安全工作制度，定期對(duì)教師進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，使教師樹立安全防范的責(zé)任意識(shí)和主體意識(shí)。

2、校長(zhǎng)是學(xué)校安全工作的第一責(zé)任人，也是學(xué)校安全防范工作的第一責(zé)任人，對(duì)學(xué)校安全防范工作負(fù)全部責(zé)任;教師是學(xué)校安全工作的具體執(zhí)行者和操作者，負(fù)責(zé)學(xué)校具體安全工作計(jì)劃、規(guī)程、措施的實(shí)施。

3、嚴(yán)禁教師體罰和變相體罰學(xué)生，對(duì)造成的意外事故責(zé)任由教師自行承擔(dān)。

4、值周教師在值周期間負(fù)責(zé)學(xué)校的一切安全，要根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)鼐唧w情況，對(duì)學(xué)生提出明確的安全要求。放學(xué)時(shí)要親自整隊(duì)，護(hù)送學(xué)生至校門外并目送學(xué)生遠(yuǎn)去。

5、各兼職人員要定期檢查、維修本兼職范圍內(nèi)的各種設(shè)施、設(shè)備、器械等，保證其正常使用。

6、學(xué)生勞動(dòng)或外出活動(dòng)，學(xué)校要指派專人負(fù)責(zé)，責(zé)任人要及時(shí)做好學(xué)生的安全教育工作，加強(qiáng)操作指導(dǎo)，嚴(yán)密組織，精心安排，保證學(xué)生安全。

7、學(xué)校開展的第二課堂活動(dòng)、課外活動(dòng)、各類競(jìng)賽活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等必須指派專人負(fù)責(zé)，責(zé)任人必須制定周密的計(jì)劃，確?；顒?dòng)的正常開展，確保師生安全。

8、各課任教師要確保自己所任學(xué)科授課期間的學(xué)生安全。體育教師要指導(dǎo)、幫助學(xué)生開展好體育活動(dòng);科學(xué)課教師要管理好實(shí)驗(yàn)儀器，指導(dǎo)學(xué)生規(guī)范操作。

9、班主任必須經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全常規(guī)教育，利用班會(huì)、隊(duì)會(huì)組織學(xué)習(xí)安全知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生安全防范意識(shí)，提高學(xué)生的自救自護(hù)能力。

10、班主任要與本班學(xué)生共同制定班級(jí)的安全制度，教育學(xué)生遵守校紀(jì)班規(guī)，杜絕打架斗毆、追逐打鬧、出入教師擁擠等不安全因素。

11、班主任要通過召開家長(zhǎng)會(huì)、家訪等形式，定期與家長(zhǎng)溝通、交流，相互協(xié)調(diào)，齊抓共管，共同督促學(xué)生遵守各項(xiàng)安全制度。

12、班主任要定期對(duì)班內(nèi)桌椅、門窗、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)桌椅、門窗損壞，電線裸露等不安全隱患應(yīng)及時(shí)維修或上報(bào)學(xué)校安排專人維修。

13、班主任應(yīng)加強(qiáng)本班學(xué)生的心理健康教育，防止學(xué)生出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題。

14、班主任應(yīng)做好本班學(xué)生的考勤工作，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺席或早退的，應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，了解情況，查明原因并上報(bào)學(xué)校。

15、學(xué)生在校突然生病或發(fā)生意外事故，班主任應(yīng)及時(shí)和家長(zhǎng)聯(lián)系，情況嚴(yán)重的要采取果斷措施，及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

16、其它未盡事宜，按《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》之規(guī)定執(zhí)行。

本協(xié)議一式兩份，學(xué)校與教師各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

甲方:(蓋章)

乙方(簽字)：xx

年 月 日

第六篇：安全協(xié)議書

甲方：

乙方：

按照《中華人民共和國(guó)廣告法》及xxxx 管理規(guī)定，為確保在xxxxx 廣告安裝、懸掛的安全，甲方對(duì)乙方的廣告施工安全責(zé)任明確如下：

1、在甲方場(chǎng)所內(nèi)的后場(chǎng)宣傳牌等廣告載體的懸掛和安裝，乙方必須確保其在安裝和使用過程的安全性，同時(shí)，乙方必須認(rèn)真履行各項(xiàng)安全管理規(guī)定，并派專人對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的各項(xiàng)消防、施工安全管理進(jìn)行監(jiān)督，確保上述廣告載體及人員在施工期間的安全。

2、乙方必須自行負(fù)責(zé)所帶的設(shè)備、工具和各項(xiàng)物品的安全，若有丟失甲方不負(fù)任何賠償責(zé)任。

3、乙方必須自覺服從并認(rèn)真配合現(xiàn)場(chǎng)甲方及其保安人員的管理、監(jiān)督和檢查工作，并對(duì)提出的施工安全隱患必須及時(shí)配合整改。

4、如施工期間發(fā)現(xiàn)有施工人員有偷盜行為或未經(jīng)甲方允許擅自損壞甲方場(chǎng)所內(nèi)的財(cái)物（包括設(shè)備設(shè)施、花草樹木等），乙方除須賠償全部損失外，并將取消乙方今后進(jìn)入甲方場(chǎng)所施工的資格。

5、乙方在施工期間必須規(guī)范施工，做好施工安全消防保護(hù)措施，如造成施工人員、甲方工作人員或第三人或甲方財(cái)產(chǎn)損失、人身傷亡的，由乙方負(fù)責(zé)一切安全事故和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，與甲方無關(guān)。

6、乙方所安裝的后場(chǎng)宣傳牌等廣告載體在使用中發(fā)生脫落（除自然災(zāi)害、或甲方拆除外）從而發(fā)生安全事故，造成甲方工作人員或第三人、人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的，由此而導(dǎo)致的一切安全責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任由乙方承擔(dān)。

7、本協(xié)議一式兩份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方(公章) ： 乙方(公章) ：

代表人（或負(fù)責(zé)人）： 代表人（或負(fù)責(zé)人）：

日期： 日期：

第七篇：安全協(xié)議書范本

為了加強(qiáng)學(xué)生道路安全工作，落實(shí)學(xué)校安全教育工作責(zé)任制，做到學(xué)校與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的安全，促使安全教育工作管理制度化、規(guī)范化，經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長(zhǎng)的共同協(xié)商，特立如下協(xié)議：

一、學(xué)校（幼兒園）要認(rèn)真貫徹上級(jí)有關(guān)安全工作的法規(guī)、政策，加強(qiáng)宣傳力度，做到安全警鐘長(zhǎng)鳴，常抓不懈。

二、中小學(xué)生、在園幼兒（以下統(tǒng)稱學(xué)生）系無民事行為能力或者限制民事行為能力人，為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全，學(xué)校要求學(xué)生家長(zhǎng)上下學(xué)按時(shí)接送子女，積極履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

三、學(xué)生家長(zhǎng)要教育子女嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》有關(guān)規(guī)定，未滿12周歲的兒童，不準(zhǔn)在道路上騎自行車、三輪車，不滿16周歲的學(xué)生不準(zhǔn)在道路上駕駛電動(dòng)自行車；家長(zhǎng)要教育子女，騎自行車不準(zhǔn)帶人，不準(zhǔn)駕駛摩托車等機(jī)動(dòng)車輛。

四、學(xué)生家長(zhǎng)嚴(yán)禁學(xué)生上下學(xué)乘坐無營(yíng)運(yùn)證、無駕照、超載及檢驗(yàn)不合格和存在安全隱患的車輛，嚴(yán)禁學(xué)生乘坐駕駛員身心或技術(shù)狀態(tài)不佳車輛，嚴(yán)禁乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、殘疾人專用車等非規(guī)定客運(yùn)車輛。

五、學(xué)生家長(zhǎng)要積極配合學(xué)校，共同宣傳安全知識(shí)，切實(shí)關(guān)心學(xué)生的安全，教育子女自覺遵守交通規(guī)則，各行其道，靠右行駛，不闖紅燈，不違章過馬路，不翻越護(hù)欄，不橫穿綠化帶；教育子女不在公路上踢球、溜滑板、做游戲、追逐打鬧，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。

六、本協(xié)議書一式三份，學(xué)校、學(xué)生家長(zhǎng)、片區(qū)交通管理部門各執(zhí)一份。

學(xué)生姓名： 年級(jí)：

學(xué)校：（蓋章）

學(xué)生家長(zhǎng)簽名：

年 月 日

第八篇：安全協(xié)議書范本

甲 方：

乙 方：

設(shè)備租賃（使用）安全協(xié)議書是甲乙雙方簽訂《設(shè)備租賃合同》后的補(bǔ)充協(xié)議，甲乙雙方應(yīng)按協(xié)議的內(nèi)容各負(fù)其責(zé)，履行職責(zé)和義務(wù)，保證機(jī)械設(shè)備安全正常運(yùn)行。

一、 甲方安全職責(zé)

1、 甲方提供的機(jī)械設(shè)備應(yīng)各種安全設(shè)施齊全、有效，符合技術(shù)要求。

2、 電梯使用期間的所有權(quán)屬甲方，但乙方在安裝及拆卸期間負(fù)一切安全責(zé)任。

3、 甲方隨機(jī)配備二名專業(yè)電梯司機(jī)持證上崗，電梯操作人員應(yīng)按安全操作規(guī)程進(jìn)行操作。

4、 所派操作人員服從乙方管理，有權(quán)拒絕違章指揮及違章作業(yè)。

5、 在使用過程中存在安全隱患或發(fā)生安全事故的，有權(quán)隨時(shí)收回電梯的使用權(quán)。

6、 甲方負(fù)責(zé)設(shè)備使用中的維修工作，甲方司機(jī)失誤造成的事故由甲方負(fù)責(zé)。

二、 乙方安全職責(zé)

1、乙方必須配備專業(yè)的指揮人員持證上崗。否則，造成的一切安全事故由乙方承擔(dān)。

2、乙方應(yīng)按《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電技術(shù)規(guī)范》（JGJ46-20xx）要求為單獨(dú)設(shè)置回路及專用配電箱并做重復(fù)接地。因未按規(guī)范要求執(zhí)行所發(fā)生的安全事故由乙方承擔(dān)。

3、乙方有責(zé)任保證設(shè)備及一切附件安裝及拆卸期間不得丟失和受到人為破壞，否則應(yīng)照價(jià)賠償損失。

4、凡在施工中因乙方作業(yè)人員違章作業(yè)及違章指揮造成的安全事故，乙方承擔(dān)一切事故責(zé)任。對(duì)甲方造成的損失及影響一律由乙方承擔(dān)。

5、乙方在安全及拆卸過程中負(fù)責(zé)對(duì)電梯巡檢。

6、乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況制定安全管理制度，負(fù)責(zé)電梯的安全管理，保證使用安全。

7、甲方負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)等工作，由專人維修，如發(fā)生機(jī)械故障，應(yīng)及時(shí)修理必須隨叫隨到，嚴(yán)禁設(shè)備帶病運(yùn)行。為設(shè)備提供良好的工作條件，確保設(shè)備安全正常運(yùn)行。

8、乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同施工階段、周圍環(huán)境及不同季節(jié)、氣象條件變化的情況，在施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)施工電梯采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施。

9、施工現(xiàn)場(chǎng)暫時(shí)停工時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好施工電梯的現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)工作，應(yīng)當(dāng)在施工電梯工作的活動(dòng)范圍內(nèi)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

三、上述條款中未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決

四、本協(xié)議一式二份，甲方留存一份，乙方留存一份

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

代表（簽字）： 代表（簽字）：

簽訂日期： 年 月 日