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用人單位:

勞動(dòng)者:

根據(jù)<中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法>、<中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法>等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就工傷賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條：xx年xx 月xx日，在xx工作時(shí)發(fā)生xx,導(dǎo)致xx。

第二條：經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性賠償。

第三條：經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的'充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)后續(xù)治療和康復(fù)費(fèi)用為:xx元(前期的醫(yī)療費(fèi)用人單位已經(jīng)墊付);護(hù)理費(fèi):xx元;含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：xx元;交通費(fèi)：xx元;

(2) 其他費(fèi)用(誤工費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:xx元;

(3)以上費(fèi)用計(jì)人民幣:xx萬(wàn)元。

對(duì)于前款約定的賠償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日全額支付給勞動(dòng)者;

第四條：自本協(xié)議生效之日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止解除，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。

第五條：勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請(qǐng)求。

第六條：本協(xié)議約定的前述賠償為一次性賠償，勞動(dòng)者在取得賠償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的經(jīng)濟(jì)損失。

第七條：本協(xié)議一式三份，用人單位執(zhí)二份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。

用人單位(蓋章): 勞動(dòng)者(簽 字):