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醫(yī)師:
您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回,則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。在請假期間,本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān),一切責任由我本人及其家屬自行承擔。
特此申請。
患者本人(簽名+指模):
科病區(qū)同意醫(yī)生:
20xx年xx月xx日