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姓名xxxx 性別xx 出生年月xxxx 民族xx
所學(xué)系、專業(yè) xxxx
醫(yī)學(xué)學(xué)歷xxx 取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時(shí)間 xxx
身份證號(hào)碼 xxxx 家庭地址、郵編 xxxx
申請(qǐng)級(jí)別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師□
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□
申請(qǐng)類別 臨床 □；口腔 □；公衛(wèi)□
中醫(yī) □；中西醫(yī)結(jié)合□
試用機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)
試用時(shí)間 （年、月、日）
年月 日至 年月 日。
試用期崗位類別
臨床 □；口腔 □；公衛(wèi)□
試用期 崗位專業(yè) 中醫(yī) □；中西醫(yī)結(jié)合□
試用期間工作的基本情況
試用期滿一年的考核情況
考核合格，同意報(bào)考。
試用機(jī)構(gòu)法定代表人 試用機(jī)構(gòu)公章
（主要負(fù)責(zé)人）簽字： xxxx年xx月xx日
備注 注：本表由試用機(jī)構(gòu)填寫。
