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出險(xiǎn)人姓名:性別:
年齡:身份證號碼:
聯(lián)系電話:投保單位:
事故發(fā)生時(shí)間:事故發(fā)生地點(diǎn):
事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過:(請?jiān)敿?xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、證人、有關(guān)方面處理情況等)
事故發(fā)生診治經(jīng)過(診斷、治療):
投保單位蓋章:出險(xiǎn)人簽字: 時(shí)間:
標(biāo)題為:證明
內(nèi)容:寫上時(shí)間,發(fā)生了什么意外,導(dǎo)致了某某(身份證號)意外受傷, 落款:單位名稱,時(shí)間,