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第一篇：2019年事業(yè)單位年度個人工作總結

2019年在領導和全體同志的關懷、幫助、支持下，緊緊圍繞中心工作，充分發(fā)揮崗位職能，不斷改進工作方法，提高工作效率，以“服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作”為準則，始終堅持高標準、嚴要求，較好地完成了各項工作任務。我始終把學習放在重要位置，努力在提高自身綜合素質上下功夫。

一年來，在局黨委政府的正確領導下，在所的支持幫助下，我發(fā)揮自身特長，認真做好教學工作，積極辦事，努力使每一個學生都學好，取得了一些成績，經(jīng)受了基層鍛煉，收獲良多，感觸良多。一年來，我主要的工作職責是配合單位搞好教學工作，做好上情下達，將上級及領導指示及會議精神及時傳達貫徹，對出現(xiàn)的問題及時整理和上報，完成局黨委、本單位需寫的文字材料，完成上級部門交辦的各項工作和任務。現(xiàn)將一年來的工作情況總結如下：

一、抓學習、強自身

一年來，認真學習黨的xx精神。通過學習，不僅提高了認識，進一步豐富了理論知識，理清了工作思路，增強了自身素質，也為做好今后工作，奠定了良好的基礎。

二、強化職能，做好本職工作

我負責本單位的微生物、病理等專業(yè)課的教學工作等工作；工作中，我注重把握根本，努力提高工作服務水平。在任務緊，工作量大的情況下，我都積極配合做好各項工作，與同事心往一處想，勁往一處使，不會計較干得多，干得少，只希望把工作圓滿完成。我正確認識自身的工作和價值，正確處理苦與樂，得與失、個人利益和集體利益的關系，堅持甘于奉獻、誠實敬業(yè)。利用本職工作業(yè)務，細心學習他人長處，改掉自己不足，并虛心向領導、同事請教，在不斷學習和探索中使自己在文字材料上有所提高。

三、提高思想、理論知識

回顧一年來，我認為自己從思想認識上、業(yè)務及理論知識上有了明顯提高，這些進步是全局新老同志們對我極大的支持和幫助的結果，從老同志身上我學到了吃苦耐勞的敬業(yè)精神，從充滿活力的新同志身上也增添了我積極努力、奮發(fā)向上、勤奮工作的信心和力量。

在此，我從內心深處表示衷心的感謝和致敬，也真誠地希望在今后的工作中，領導、老同志、新同志對我一如既往給予關懷和支持，在工作、生活及其他方面做得不妥之處請同志們給予原諒。

總的來說，在各方面工作取得了一些成績，但反思一年來工作還存在著：

1、理論學習上全面性和系統(tǒng)性不夠，特別是對農(nóng)村公路工作的學習上與農(nóng)村公路工作的要求有差距。

2、在解決實際問題上辦法不多，與群眾對我們的希望值還有差距，今后我仍然需要不斷學習，努力改進。

第二篇：2022年醫(yī)保審核工作總結

市醫(yī)保局于2019年2月26日掛牌成立，在省、市醫(yī)保局和寧國市委、市政府的正確領導下，以“不忘初心、牢記使命”主題教育為思想引領，堅持以人民為中心，完善制度體系建設，圍繞“三醫(yī)聯(lián)動”改革，圓滿完成了各項工作任務。

一、2019年工作總結

（一）加強黨的領導，增強政治擔當

1.堅持高標準配置，完成機構改革任務。圍繞機制體制改革，科學編制“三定”方案，按照“編隨事走、人隨編走”的原則，完成人員轉隸工作，落實行政編制8個、事業(yè)編制23個。完成與人社、民政、物價等部門有關業(yè)務過渡交接，進一步理順醫(yī)療保障各項業(yè)務工作經(jīng)辦流程，明確工作人員職責，確保各項工作任務順利開展。

2.堅持黨建引領，全面推進從嚴治黨。以黨建工作為統(tǒng)領，統(tǒng)籌推進黨組織及群團組織建設。嚴格落實思想意識形態(tài)工作責任，樹立“一盤棋”工作導向，以黨建+醫(yī)保、黨建帶群建，建立健全各項管理制度，加快人員和工作磨合，切實把黨員干部的思想和行動統(tǒng)一到上級醫(yī)保部門的重大決策部署上來。加強作風建設，強化黨員干部日常教育管理，健全完善廉政風險防控體系，認真落實黨風廉政責任制，為醫(yī)保工作提供堅強的思想、組織和紀律保障。

（二）嚴格監(jiān)督管理，維護基金安全

1.建立健全制度，提升監(jiān)管能力。出臺了《寧國市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》、《寧國市基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督員制度》、《寧國市基本醫(yī)療保險病歷第三方評審制度》等系列制度，加強醫(yī)?；鸸芾硎褂眯剩嫣嵘沂嗅t(yī)療保障工作的管理水平。

2.開展打擊欺詐騙保，重拳整治騙保行為。一是狠抓輿論宣傳，擴大政策知曉率。召開了全市打擊欺詐騙保新聞發(fā)布會，并通過融媒體云平臺進行直播，營造自覺維護醫(yī)療保障基金安全的.良好氛圍。二是開展飛行檢查，加強打擊震懾力度。將定期與不定期相結合，日常與專項相結合，組織開展飛行檢查66次，實現(xiàn)督查工作全覆蓋，并將督查結果與協(xié)議管理、基金撥付掛鉤。三是引入第三方評價，開展病歷評審。組建我市基本醫(yī)療保險專家?guī)?，每季度開展住院病例評審工作。全年共評審住院病例1531份，約談、整改醫(yī)藥機構30余家，扣款（拒付）金額合計130余萬元，移交公安案件1起，暫停3家醫(yī)療機構、5家零售藥店的協(xié)議資格，有效保障了我市基本醫(yī)療保險基金安全。

3.以協(xié)議為抓手，精細服務管理。以省服務協(xié)議為模板，結合我市實際，修定完善了服務協(xié)議內容。5月份舉行了與定點單位基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的簽約儀式，與全市360家醫(yī)藥機構簽訂了《定點服務協(xié)議》，明確責任和義務，細化懲處措施。并將醫(yī)藥機構規(guī)范情況與誠信體系掛鉤，有效推動各定點單位不斷規(guī)范管理，提升醫(yī)療（藥）服務水平。

4.落實醫(yī)保醫(yī)師制度，延伸監(jiān)管觸角。與全市778名醫(yī)師簽訂了服務協(xié)議，組建醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫，明確醫(yī)保醫(yī)師服務職責和管理要求，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為上。

5.編制價格目錄，規(guī)范醫(yī)療收費行為。編制了《寧國市公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格目錄》，會同相關部門，組織開展全市各定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格檢查工作。

（三）圍繞重點工作，落實政策待遇

1.穩(wěn)步實施統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保和大病保險保障待遇工作。根據(jù)《宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇實施方案》（宣醫(yī)保秘〔2019〕31號）要求，結合我市實際，制定印發(fā)了《關于調整2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險保障待遇的通知》，自7月1日起實施。同時，完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)（泰陽系統(tǒng)）的升級改造。

2.積極落實醫(yī)?；I資政策。2019年新增財政補助的一半用于大病保險，大病保險籌資標準在2018年基礎上增加15元，達到65元/人。制定印發(fā)了《寧國市2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作實施方案》，10月8日召開全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作會議，啟動2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費工作。個人繳費標準為250元，各級政府將提高配套補助標準，人均財政補助標準達到每人每年不低于520元，其中本級財政配套補助標準按照高于當年省規(guī)定值7元配套補助。

3.積極推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。一是開展醫(yī)共體按人頭付費總額預算管理工作。制定印發(fā)了《寧國市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金緊密型醫(yī)共體按人頭付費總額預算管理實施方案》，明確了基金分配、基金預付、基金結算、結余分配、考核管理等內容。二是穩(wěn)步推進按病種付費工作。在實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保190個病種、職工醫(yī)保136個病種的基礎上，進一步梳理了近1000個適宜病種，擬大幅度擴大病種范圍，并將醫(yī)院實施范圍擴大到所有一級以上醫(yī)療機構。三是探索開展按床日付費工作。對重型精神病實施按床日付費。

4.積極推進異地就醫(yī)直接結算工作。以流動人口和隨遷老人為重點，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，實行網(wǎng)絡轉診，電話備案，使異地就醫(yī)患者在定點醫(yī)院持卡看病、即時結算，方便廣大參保居民。將跨省、省內異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍?？h級公立醫(yī)院已納入異地結算范疇。

5.扎實做好困難群眾幫扶工作。修訂完善寧國市困難群眾健康幫扶相關政策，2019年資助人員205人，資助參保率達到100%；在住院報銷上，不設起付線，大病保險起付線由15000元降至5000元。

（四）創(chuàng)新管理機制，推進各項改革

1.統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保及職工醫(yī)保管理。一是制定出臺《寧國市基本醫(yī)療保險參?；颊呷朐褐刚髦改稀?，統(tǒng)一612種常見疾病住院病人臨床收治標準，規(guī)范基本醫(yī)保參?；颊咦≡菏罩涡袨?。二是建立統(tǒng)一的住院病人身份識別制度，制作基本醫(yī)保住院病人身份識別卡，防止非參?；颊呙懊≡?。三是統(tǒng)一轉診轉院管理，合并職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保轉診單，制定出臺統(tǒng)一轉診標準，實行網(wǎng)上轉診。四是統(tǒng)一慢性病管理，制作統(tǒng)一的慢性病申請表，簡化辦理流程，實行慢性病醫(yī)療機構網(wǎng)上直報。

2.推進建立覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。在城鄉(xiāng)醫(yī)保商業(yè)保險經(jīng)辦搭建的城鄉(xiāng)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的基礎上，建立覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的具有事前、事中、事后的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。由市政府組織赴武漢市、成都市進行了考察學習。

3.探索建立長期護理保險制度和擴大職工醫(yī)保賬戶使用范圍制度。組織至宣城市和省醫(yī)保局就相關政策進行了請示對接，并由市政府帶隊，醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門參與，赴山東省青島市和濟南市考察學習長期護理險制度的建立和運行情況，到合肥市考察學習了擴大職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍制度建立情況。在此基礎上，初擬《寧國市長期護理保險暫行辦法》（討論稿）和《寧國市擴大職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用范圍實施辦法》（討論稿），并向宣城市醫(yī)療保障局專題請示。

二、2020年工作安排

（一）加強基金監(jiān)管

1.不斷創(chuàng)新工作方式，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。

2.建立完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期對定點醫(yī)藥機構開展突擊檢查。

3.探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、參保人員“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

4.積極推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設著力提升監(jiān)管效能，努力實現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋。

（二）進一步完善醫(yī)療保障制度和政策

1.根據(jù)全省統(tǒng)一部署，做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作。

2.探索建立長期護理保險實施試點，并會同民政、衛(wèi)健、財政等相關部門，認真組織實施，保障老年人群體特別是失能老人基本生活。

3.探索建立擴大職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍制度，個人賬戶可用于購買商業(yè)健康保險和直系親屬的醫(yī)療健康支出，充分發(fā)揮個人賬戶效益。

4.按照國家、省有關減稅降費統(tǒng)一部署要求，落實繳費基數(shù)調整政策，逐步調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費單位費率和企業(yè)生育保險費率。

（三）深化醫(yī)保支付方式改革

1.推進醫(yī)療服務價格改革。根據(jù)上級部署安排，適時開展醫(yī)療服務價格專項調研與評估，按定價權限及時對過低醫(yī)療服務價格進行合理調整。

2.全面推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)上級主管部門要求，擴大按病種付費病種范圍；制定完善城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹁o密型縣域醫(yī)共體包干管理辦法，落實2020年按人頭付費方式。繼續(xù)積極探索按床日付費，將部分特殊疾病納入按床日付費支付范疇。

（四）優(yōu)化醫(yī)療保障管理服務

1.動態(tài)調整醫(yī)保目錄。根據(jù)省、宣城市統(tǒng)一部署，認真落實省醫(yī)保目錄和醫(yī)療服務項目目錄動態(tài)調整要求，做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷范圍，及時把人民群眾高度關注的癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。

2.做好異地就醫(yī)直接結算工作。推進醫(yī)保領域“放管服”改革，進一步簡化證明和備案手續(xù)，方便外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員備案。根據(jù)全省統(tǒng)一部署，實施省內異地就醫(yī)門診費用直接結算工作，探索開展異地就醫(yī)協(xié)議管理和智能監(jiān)控。

3.提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平。積極推進醫(yī)保信息化建設，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，簡化辦事流程，方便參保群眾。

（五）推進機構規(guī)范化建設

1.加強醫(yī)療保障基金預算管理。合理編制預決算，強化預算執(zhí)行，提高基金使用效益。做好醫(yī)療保障基金財務和統(tǒng)計工作，加強醫(yī)療保障政策運行分析和精算管理工作。

2.認真實施民生工程工作。按要求做好2020年醫(yī)療保障民生工程管理及考核工作。

3.加強醫(yī)保人才隊伍建設。重視干部培養(yǎng)鍛煉，按照“請進來、走出去”的原則，努力造就一專多能高素質干部。密切上下聯(lián)動，創(chuàng)新工作機制，整合系統(tǒng)力量，加強醫(yī)保人才庫建設，為解決醫(yī)保工作難題提供人才支撐。

第三篇：2022年醫(yī)保審核工作總結

今年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業(yè)務主管部門的精心指導下，我局優(yōu)化工作思路，全面貫徹落實上級有關文件精神和工作安排，擔當作為、狠抓落實，做好醫(yī)保服務經(jīng)辦工作，抓好醫(yī)?；疬\行管理、完善基本醫(yī)療服務體系，強化定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，杜絕基金不合理支出，醫(yī)療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項工作任務。

一、工作開展情況

（一）機構組建進展順利，帶好隊伍夯實基礎。按照縣委、縣政府關于機構改革的統(tǒng)一部署，我局于2月1日正式掛牌成立，在機構組建過程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開展，干勁不減。在全局營造團結奮進的工作格局，人人參與其中，形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，一級抓一級，層層抓落實的良好局面。

（二）醫(yī)療保障體系進一步完善，保障水平顯著提高

1、基本醫(yī)療服務體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫(yī)保定點醫(yī)療機構37家，定點藥店110家，定點衛(wèi)生室390余家，定點機構遍布城鄉(xiāng)，基本形成成布局合理、服務多樣、質量優(yōu)良的基本醫(yī)療保險服務體系，提高醫(yī)療服務管理水平和基金使用效率，更好地滿足了參保人員基本醫(yī)療需求。隨著醫(yī)療救助職能的整合到位，醫(yī)保托底的功能進一步完善。

2、醫(yī)藥機構醫(yī)療質量和服務水平顯著提升。4月10日，我局召開了由各定點醫(yī)療機構、各醫(yī)保零售藥店、各定點衛(wèi)生室負責人共500余人參加的定點醫(yī)藥機構管理工作會議，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務工作進行了再梳理、再強調，要求各定點醫(yī)藥機構嚴格履行服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保居民享受高質量的醫(yī)保服務進一步夯實了管理基礎。

3、醫(yī)療保險集中征繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保56000余人，基金征繳2億余元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保790388人，個人繳納參保費用近2億元，各級財政補助4億余元，圓滿完成了集中征繳任務。自4月1日起，醫(yī)?；鹫骼U職能已移交稅務部門，我局積極配合稅務部門做好征繳職能劃轉工作及持續(xù)做好參保登記業(yè)務工作，保證參保居民不因職能劃轉影響正常參保享受待遇。

4、做好特殊困難群體醫(yī)療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯(lián)、民政局等部門對接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項醫(yī)保待遇，增強醫(yī)療救助的托底保障作用，助力打贏我縣脫貧攻堅戰(zhàn)。今年以來，共比對貧困人口4萬余人。

5、做好特優(yōu)群體及建國前老黨員醫(yī)療保障工作。對建國前老黨員和受升級表彰的“優(yōu)秀黨員”、“擔當作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等實現(xiàn)補充醫(yī)療保障，按現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定報銷醫(yī)療費用后，個人自付費用實行全額報銷、托底保障、個人費用零負擔。截至目前，做好70余人次個人信息確認工作，確保待遇享受不漏一人。

（三）逐步提高經(jīng)辦服務水平，規(guī)范基金撥付，基金運行情況平穩(wěn)

1、強化政策落實，為基金運行管理做好保障。一分部署，九分落實，堅持把抓好政策落實作為醫(yī)療保障工作的總抓手，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策。

2、完善一線窗口服務細節(jié)。進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務的精細度、便捷度、滿意度，盡快走上科學、高效、順暢，將熱情融入服務全過程，開通電話、微信等多種外地就醫(yī)轉診備案模式，有效簡化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業(yè)務方便、查詢信息方便、報銷費用方便。今年以來，共為參保群眾辦理轉診手續(xù)人3000余人次。

3、切實做好基金撥付工作。2019年1-9月份，辦理職工慢性病1216人次，居民慢性病6421人次，特殊病種635人次。市內聯(lián)網(wǎng)住院結算16.87萬人次，支付費用46761萬元，其中居民醫(yī)保支付27900萬元，職工醫(yī)保支付18861萬元；異地備案聯(lián)網(wǎng)住院結算5125人次，支付費用6150萬元；零星報銷8600人次，支付費用3870萬元。

4、做好慢性病管理工作。順利完成2019年春季城鎮(zhèn)職工門診慢性病復核鑒定工作，經(jīng)復核鑒定患有規(guī)定慢性病的參保人員職工新增病種人員673人，病種復檢人員615人。2019年上半年門診慢性病用藥即時結算人數(shù)32196人，醫(yī)療費總額1343453元，支付金額8436249.11元。2019年上半年完成居民門診慢性病審批6421例次，門診特殊病種審批635例次。

（四）基金監(jiān)管工作力度不減，標準不降、勁頭不松。

1、扎實開展日常巡查抽查工作。采取定期檢查、專項檢查、飛行檢查等多種措施對各定點醫(yī)療機構進行檢查，促進定點醫(yī)藥機構的服務質量和服務水平的提高。2019年以來，采用不打招呼，直奔醫(yī)保服務一線的方式，已完成多次抽查工作，防止定點機構在改革時期放松服務質量，對定點機構約束作用明顯。截至目前，共檢查定點醫(yī)療機構57家次，定點藥店87家次，合計定點醫(yī)療主動退回及不予支付違規(guī)醫(yī)療費用558210.91元。

2、做好交叉稽查工作。按照市局統(tǒng)一部署，對蘭陵縣、臨沭縣開展交叉稽查工作。對交叉稽查縣區(qū)反饋我縣的違規(guī)問題，我局依據(jù)《服務協(xié)議》等相關法律法規(guī)、政策規(guī)定進行了處理，下達了整改通知書12份，約談定點醫(yī)療機構11家，給予7家定點藥店暫停聯(lián)網(wǎng)結算的處理。

3、持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。3月29日上午10點，郯城縣“打擊欺詐騙保行為維護醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動在人民廣場舉行啟動儀式。縣財政局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)管局相關負責同志，定點醫(yī)藥機構醫(yī)師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計300余人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動拉開序幕，打擊欺詐騙保專項治理全面鋪開。我局加大對定點醫(yī)藥服務機構的監(jiān)督檢查和飛行檢查力度，實行100%全覆蓋檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為“零容忍”、出重拳、狠打擊。

6月10日，召開打擊欺詐騙保工作推進會，對工作進行再部署，再落實，保證行動開展質量。

4、推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡谋O(jiān)管模式。加快推動醫(yī)療保險移動稽核系統(tǒng)上線運行，2019年10月底前，實現(xiàn)醫(yī)療基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全過程監(jiān)管轉變，由粗放化監(jiān)管向精細化監(jiān)管的轉變。

（五）堅持黨建引領，履行全面從嚴治黨職責

1、加強政治建設。建立健全理論學習制度，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，牢固樹立“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”，以“兩個維護”引領落實，以落實成效體現(xiàn)“兩個維護”。每周四下午作為全局固定學習日，學習各項理論政策，更新知識儲備。

2、加強基層黨組織建設。在涉改部門中第一批成立黨支部，及時開展組織生活，完善組織、制度、責任、考核“四個體系”，發(fā)揮好黨員先鋒模范作用和基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用。

3、加強黨風廉政建設。醫(yī)保部門是權力、資金、利益比較集中的部門，容易成為“圍獵”對象。我局認真落實黨風廉政建設責任制，以創(chuàng)建市醫(yī)療保障系統(tǒng)統(tǒng)一部署的“塑魂賦能?共筑和諧”黨建品牌建設為契機，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問題。

二、存在問題

1、定點醫(yī)療機構監(jiān)管壓力不斷加大。定點醫(yī)藥機構違規(guī)醫(yī)療行為更加隱蔽，增加了監(jiān)管難度。部分違規(guī)費用難以被及時發(fā)現(xiàn)，導致醫(yī)?；鹆魇А?/p>

2、醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍人力不足，缺乏專業(yè)培訓。我局基金監(jiān)管隊伍人員嚴重不足，劃轉從事監(jiān)督工作的人員只有3名，雖然設置了專門的監(jiān)督科室并且抽調保險公司工作人員合署辦公，但監(jiān)督人員承擔了很多其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，分身乏術，無法保證工作質量。醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員缺乏統(tǒng)一的專業(yè)培訓，監(jiān)管專業(yè)化有待提高，監(jiān)管手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，無法對被監(jiān)管定點機構或參保人員進行有效監(jiān)管。

三、下一步工作打算

1、深化改革、積極探索，完善醫(yī)保支付體系。一是深化醫(yī)療服務價格改革。組織實施公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目差別化價格政策，促進分級診療制度改革。鼓勵醫(yī)療機構提供多層次、個性化醫(yī)養(yǎng)服務產(chǎn)品。二是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進總額控制下以按病種收付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。貫徹執(zhí)行全市統(tǒng)一的按病種付費工作方案。三是推行職工長期護理保險制度。完善籌資辦法和運行機制，制定護理對象認定、護理事項界定、護理機構確定的標準規(guī)范。四是擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面。年內新增兩家異地聯(lián)網(wǎng)結算定點機構，實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶就醫(yī)購藥省內“一卡通行”。五是規(guī)范醫(yī)保基金支付，確保醫(yī)保基金運行安全。逐步細化服務協(xié)議、完善付費總額控制工作，推進醫(yī)保支付方式改革，嚴格基金撥付程序，加強病歷材料審核。

2、持續(xù)提高基金監(jiān)管水平，實現(xiàn)醫(yī)保服務全過程監(jiān)測。充分利用信息化監(jiān)管的作用，強化對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務行為的監(jiān)控。加強對數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析，著重對重點數(shù)據(jù)的增長、動態(tài)等異常情況進行分析，有效控制各種欺詐騙取醫(yī)保基金違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。通過逐步完善制度設計，加強與相關司法部門的聯(lián)動機制建設，加大查處、打擊力度，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫(yī)?；疬\行安全。

第四篇：2019年事業(yè)單位年度個人工作總結

參加工作以來，我熱衷于本職工作，嚴格要求自己，擺正工作位置，時刻保持“謙虛”、“謹慎”、“律己”的態(tài)度，在領導的關心栽培和同事們的幫助支持下，始終勤奮學習、積極進取，努力提高自我，始終勤奮工作，認真完成任務，履行好崗位職責，各方面表現(xiàn)優(yōu)異，得到了領導和群眾的肯定。現(xiàn)將三個月來的學習、工作情況簡要總結如下：

一、嚴于律己，自覺加強黨性鍛煉，政治思想覺悟得到提高

始終堅持運用馬克思列寧主義的立場、觀點和方法論，堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，并用以指導自己的學習、工作和生活實踐。熱愛祖國、熱愛黨、熱愛社會主義，堅定共產(chǎn)主義信念，與黨組織保持高度一致。認真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，工作積極主動，勤奮努力，不畏艱難，盡職盡責，任勞任怨，在平凡的工作崗位上作出力所能及的貢獻。

二、強化理論和業(yè)務學習，不斷提高自身綜合素質

作為一名剛步入運政的新人，我清醒地看到人生舞臺已發(fā)生轉變，自己又缺乏工作經(jīng)驗，所以只有不斷加強學習，積累充實自我，才能鍛煉好為人民服務的本領。工作以來，始終堅持一邊工作一邊學習，不斷提高了自身綜合素質水平。

1、認真學習黨的各種重要思想，深刻領會其科學內涵，認真學習“創(chuàng)先爭優(yōu)”，進一步夯實了理論基礎，提高了黨性認識和思想道德素質。

2、認真學習業(yè)務知識，始終保持虛心好學的態(tài)度對待業(yè)務知識的學習。學習到了許多工作方法，與群眾直接接觸，真正做到深入到群眾中去。平時，多看、多問、多想，主動向領導、向群眾請教問題，機關學習會、各種工作會議都是我學習的好機會。此外，認真參加各類培訓、會議，通過執(zhí)法培訓，熟練掌握了業(yè)務技能。業(yè)務知識的學習使我在工作上迅速成長起來。

3、認真學習法律知識。作為辦公室人員需要負責處理各種文件，另外作為運政執(zhí)法人員，更是直接涉及到許多法律法規(guī)的運用問題。結合自己的工作實際特點，利用業(yè)余時間，自覺加強了對法律法規(guī)知識的學習，進一步增強了法律意識和法律觀念。

三、努力工作，認真完成工作任務

我始終堅持嚴格要求自己，勤奮努力，時刻牢記全心全意為人民服務的宗旨，努力作好本職工作。不管是在辦公室，還是在違規(guī)處理室，工作盡職盡責、任勞任怨，努力做好服務工作，當好參謀助手。

（一）辦公室工作?？梢哉f辦公室工作是完全服務性質的工作，既要對外服務，也對內服務，工作中要做到“三勤”即嘴勤、手勤、腳勤：在接待群眾來訪辦事時，都能主動詢問是否有需要辦理的事，遇到辦理不了的案件時能耐心向其解釋清楚，或幫助其聯(lián)系他人，使群眾能盡快辦好手續(xù)，樹立好運政的形象。同時在組織會務、后勤管理、打字復印等工作上也盡職盡責，不留下任何紕漏。

（二）違章處罰室工作。在違章處罰室，先是認真學習《中華人民共和國道路運輸條例》、《道路運輸條例》，了解法律法規(guī)，并解讀大理州交通運政管理處下發(fā)的行政處罰自由裁量權基準執(zhí)行標準；然后向有經(jīng)驗的同事請教相關問題，向他們學習操行、處理問題的的方法方式。在遇到駕駛員有疑問時，認真向他們解釋相關的法律法規(guī)，使他們回顧三個月的來的工作，我在思想上、學習上、工作上都取得了很大的進步，成長了不少，但也清醒地認識到自己的不足之處：首先，在理論學習上遠不夠深入，尤其是將理論運用到實際工作中去的能力還比較欠缺；其次，在工作上，工作經(jīng)驗尚淺，法律知識不足，情況了解不細，給工作帶來一定的影響，也不利于盡快成長；再次，在工作中主動向領導匯報、請示的多，相對來說，為領導出主意、想辦法的時候少。

在以后的工作中，我一定會揚長避短，克服不足、認真學習、發(fā)奮工作、積極進取、盡快成長，把工作做的更好，為人民群眾做的更多，貢獻做的最大。

第五篇：2022年醫(yī)保審核工作總結

今年以來，蒲城縣醫(yī)療保障工作在推進縣域經(jīng)濟高質量發(fā)展中發(fā)揮著醫(yī)療保障部門的新職能和新作用。截止11月，全縣醫(yī)?？傊С?.3億元。

一、主要工作完成情況

（一）下好改革創(chuàng)新的“動力棋”。一是穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)導，緊緊圍繞縣委、縣政府確定的中心工作和市醫(yī)療保障工作的安排部署，堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，按照“保基本、可持續(xù)、解民憂、推改革”的總體要求，以醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)?；鸨O(jiān)管三項工作為抓手，積極推進更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系建設，在提高人民群眾醫(yī)療保障水平居民醫(yī)保改革。2020年元月1日起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度并軌，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”。（ 即統(tǒng)一參保繳費、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務）二是深入推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付方式改革。職工醫(yī)療保險與生育保險合并運行，深化城鎮(zhèn)職工新增25種單病種結算支付方式和城鎮(zhèn)女職工生育保險“一站式”結算改革，減輕參保人員個人負擔。三是深化醫(yī)藥服務供給側改革。及時落實國家組織藥品集中帶量采購中選結果，全力推進國家組織藥品集中帶量采購工作。目前，國家集中藥品采購第一批25種中選藥品、第二批32種中選藥品約定量采購在縣級5家公立醫(yī)院、22家衛(wèi)生院、6家醫(yī)保定點民營醫(yī)院全面執(zhí)行，并執(zhí)行藥品零差率銷售政策，實現(xiàn)了藥品價格平均降幅達52%，最高降幅達93%。今年1至10月底，累計采購三統(tǒng)一藥品1.45億元，政策性降價15%，讓利群眾2175余萬元。對自愿納入國家組織藥品集中采購的12家民營醫(yī)院和1家定點零售藥店（含17家分店）辦理了網(wǎng)采平臺CA電子證書，將國家藥品集中采購政策從公立醫(yī)院向民營醫(yī)藥機構延伸，從根本上減輕群眾用藥負擔，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?。四是推進醫(yī)用耗材取消加成同步調整醫(yī)療服務價格工作。按照“總量控制、結果調整”的原則，自今年6月1日起，全縣各公立醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施醫(yī)用耗材零加成政策，同步調整了426項醫(yī)療服務價格，充分運用價格杠桿促進醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務效率和質量，更好地為人民群眾健康服務。

（二）下好健康扶貧“攻堅棋”。一是全面落實貧困人口參保。2020年，全縣建檔立卡貧困人口26106戶93693人，其中享受醫(yī)保扶貧政策貧困人口13293戶46363人，參保率100%。二是嚴格執(zhí)行醫(yī)保扶貧的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障政策。目前，我縣貧困患者住院報銷基本醫(yī)療保險6661人次2131萬元；共辦理貧困人口門診慢特病4319人，門診兩病2803人，門診報銷9444人次342萬元；大病報銷359人次75萬元；醫(yī)療救助5561人次472萬元。醫(yī)療保障扶貧兜底作用充分釋放。三是建立醫(yī)保扶貧領導干部包鎮(zhèn)聯(lián)院工作機制。先后4次開展脫貧攻堅問題排查整改集中調研走訪，調研范圍由鎮(zhèn)延伸到村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸到村衛(wèi)生室，調研對象從貧困戶擴展到邊緣戶，不打折扣落實貧困人口綜合醫(yī)保待遇，開展貧困人口“先診療，后付費”政策落實情況大排查。建立貧困人口信息共享機制，制定問題整改任務清單，實行銷號管理，確保醫(yī)保扶貧各項政策落實落地。

（三）下好基金監(jiān)管“安全棋”。醫(yī)保基金監(jiān)管事關群眾“救命錢”的安全，是重大的民生問題、政治問題，是維護社會和諧穩(wěn)定的重要壓艙石。一是常抓不懈，實現(xiàn)監(jiān)管工作常態(tài)化。2020年醫(yī)保局以“堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全”為抓手，結合省市工作要求，持續(xù)開展專項治理工作。堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與復查抽查相結合、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合。針對定點醫(yī)療機構，重點治理掛床住院、誘導住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標準收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。止目前，約談縣級定點醫(yī)療機構負責人29人，醫(yī)?？崎L58人，追回醫(yī)?；?22萬元。二是完善機制，實現(xiàn)監(jiān)管工作規(guī)范化。一方面針對經(jīng)辦機構，依據(jù)經(jīng)辦管理服務相關制度，成立醫(yī)?；痫L險管控領導小組，嚴格執(zhí)行醫(yī)療費用股長+稽核+主管局長+財務+局長網(wǎng)內推送審批制，經(jīng)環(huán)環(huán)核查無誤后上報市級審批，確保醫(yī)?；饍陡栋踩Ａ硪环矫娣e極推進建立三項制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法公示制度，執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。建立和完善決策程序、監(jiān)管規(guī)則，有效約束規(guī)范行政自由裁量權，確保監(jiān)督檢查公開公正公平。三是加強宣傳，實現(xiàn)監(jiān)管工作社會化。醫(yī)保局成立以來，將每年4月份確定為“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，一方面通過政府門戶網(wǎng)站、定點醫(yī)藥機構、舉辦義診等形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，印發(fā)《醫(yī)保政策解讀宣傳冊》、《建檔立卡貧困人口政策解讀》手冊15萬余份，并設置公布舉報電話，公開渭南市獎勵舉報欺詐騙保行為實施細則。積極營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

（四）下好疫情防控“保障棋”。一是落實醫(yī)保資金。嚴格貫徹黨中央、國務院關于做好新冠肺炎疫情防控工作精神和省市相關要求，先后撥付2家定點收治醫(yī)院和4家定點醫(yī)學觀察醫(yī)院300萬元的醫(yī)保墊付資金，用于保障新冠肺炎定點醫(yī)院的基金使用，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。二是加強定點管理。針對定點藥店成立專項檢查組，對定點零售藥店的抗病毒類藥品和醫(yī)用口罩、消毒液、酒精、護目鏡、防護服等醫(yī)用耗材價格波動，物資儲量等開展專項檢查，嚴禁趁機哄抬醫(yī)藥價格，借機漲價和囤積急需醫(yī)用物資等違規(guī)現(xiàn)象。三是助力聯(lián)防聯(lián)控。號召全局黨員干部踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育學習成果，以“繳納一次特殊黨費，上好一堂特殊黨課”的方式，全局51名黨員干部共計繳納特殊黨費6400元，用于疫情防控。圍繞縣新冠肺炎疫情防控工作部署，70余名機關干部職工下沉一線共筑疫情防線，助力社區(qū)、小區(qū)夯實織密聯(lián)防聯(lián)控保護網(wǎng)，切實當好“六大員”。向包聯(lián)社區(qū)、包聯(lián)村捐助防疫物資價值1萬余元，共筑疫情防控防火墻。

（五）下好治理能力“提升棋”。一是提升基層能力水平。集中開展醫(yī)保業(yè)務學習提升培訓活動，分區(qū)域、分層級，突出實用性、操作性，對全縣醫(yī)保工作人員進行全覆蓋培訓，重點提升鎮(zhèn)、村基層醫(yī)保工作人員業(yè)務素質。打通醫(yī)保服務“最后一公里”，截止目前共開展培訓5場次，培訓500余人次。二是提升門診慢性病保障水平。今年以來在強化內部規(guī)范化運行上下功夫，多措并舉，建立門診特殊慢性病的準入機制。明確了城鄉(xiāng)居民30種門診特殊慢性病的準入標準，依托扶貧工作日、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等平臺廣泛宣傳相關政策，使慢性病政策做到家喻戶曉。確保慢病申請準入精確，運行合理。確保慢病政策執(zhí)行不走樣，鑒定有權威。先后分5次集中辦理新申請慢特病患者3398人次。共備案慢性病患者32631人，累計報銷31815人次，報銷費用1589萬元。三是提升特殊人群獲得感。針對門診特殊慢性病中規(guī)定的一類病重大疾病，采取特事特辦、即申即辦的原則，對透析患者及13名患苯丙尿酮癥的患兒實施動態(tài)監(jiān)控，就醫(yī)費用及時得到報銷，切實減輕了患者經(jīng)濟負擔。

（六）下好醫(yī)保信息化“智能棋”。一是建全醫(yī)保結算網(wǎng)絡系統(tǒng)。覆蓋全縣所有“兩定點”醫(yī)藥機構，確保群眾看病報銷實現(xiàn)“一站式”結算。二是完善國家醫(yī)保局業(yè)務編碼動態(tài)維護。將全縣51家定點醫(yī)療機構，具有醫(yī)保執(zhí)業(yè)的972名醫(yī)師、1208名護士錄入國家醫(yī)保局業(yè)務編碼標準動態(tài)維護系統(tǒng)，進一步規(guī)范醫(yī)務工作者服務行為。三是加快推進醫(yī)保電子憑證激活工作。印發(fā)《關于推進全縣醫(yī)保電子憑證激活和應用推廣工作的通知》，盡早實現(xiàn)掃碼支付應用，實現(xiàn)展碼、驗碼、結算、回流線上閉合支付工作。讓參保群眾切實感受到更加安全、高效、便捷的醫(yī)保服務。

（七）下好黨建引領“一盤棋”。一是將黨的政治建設放在首位。以提升組織力和服務中心工作為重點，深入推進全面從嚴治黨，扎實開展趙正永“以案促改”警示教育系列活動，著力解決群眾操心事煩心事揪心事，針對25名群眾反映的費用報銷、政策落實等問題件件得到了解決落實。二是堅持開展三項活動。開展“三亮”活動（亮身份、亮承諾、亮風采），把服務公開與政務、業(yè)務公開有機結合起來，使干部職工把提升行政效能活動爭在平時、比在經(jīng)常、落在實處，爭當愛崗敬業(yè)先鋒。開展“三創(chuàng)”活動（創(chuàng)群眾滿意崗位、創(chuàng)服務先進單位、創(chuàng)優(yōu)質服務品牌），不斷打造一批群眾滿意崗位、創(chuàng)建一批服務先進股室、樹立一批優(yōu)質服務標桿。開展“三比”活動（比作風、比服務、比業(yè)績），爭當醫(yī)保服務排頭兵。三是著力提升全系統(tǒng)干部職工的歸屬感和榮譽感。結合建黨99周年在全局開展“聽黨話、送黨恩”紅色經(jīng)典誦讀活動，有力營造出砥礪奮進新征程的濃厚氛圍。

二、存在問題及下一步打算

一是基金監(jiān)管難，僅憑醫(yī)保局稽核一支隊伍無法有效管控醫(yī)?；鹗褂?；二是總額控制下的按病種分值結算政策還未覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；三是醫(yī)保政策知曉率需進一步加大宣傳等等。2021年我們將著重抓好四方面工作：

一要以“安全”為立足點。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深入開展自查自糾專項督查，曝光典型案例，強化執(zhí)法辦案。爭取資金建設醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)管效率。

二要以“改革”為發(fā)力點。做好城鄉(xiāng)居民首批按病種分值付費準備工作，深入推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面實行總額控制下的按病種分值結算，全面實施待遇清單管理制度。

三要以“民生”為著力點。貫徹執(zhí)行貧困人口健康脫貧三重保障制度，提高政策知曉率，全力做好脫貧攻堅脫貧摘帽后半篇工作。

四要以“保供”為切入點。深入推進國家、省組織藥品耗材帶量采購、談判以及聯(lián)動降價等惠民政策落地，開展部分高值耗材和常用、短缺藥品集中帶量采購。

第六篇：2022年醫(yī)保審核工作總結

2020年，在市醫(yī)保局的精心指導和云溪區(qū)委、區(qū)政府的正確領導下，我局以維護基金安全、打擊欺詐騙保為要務，以強化管理、加強基金征繳為重點，以便民利民、優(yōu)化服務為舉措，以完善制度、穩(wěn)步提高群眾待遇為基礎，進一步促進了醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。本年度基金支出9222.7萬元。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保享受待遇101192人次，基金支出3214.6萬元，同比下降18%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受待遇41479人次，基金支出6008.1萬元，同比增長2 %。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y余1190.71萬元，累計結余5215.11萬元。

一、2020年主要工作情況

（一）醫(yī)保改革，展現(xiàn)了新作為。

一是藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購邁出了堅實步伐。根據(jù)國家醫(yī)保局等相關部門的統(tǒng)一部署，安排專人負責，全面落實藥品帶量網(wǎng)上采購，藥品數(shù)據(jù)網(wǎng)上申報，逐步健全藥品及醫(yī)用耗材供應保障機制，將藥品和醫(yī)用耗材帶量采購完成情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)藥機構年度考核內容。區(qū)內9家公立醫(yī)院已完成第一批25個品種帶量采購，計劃完成進度327%，合同完成進度108.64%。完成第二批32個品種帶量采購，合同采購完成進度141.80%。啟動第三批55個品種86個品規(guī)帶量采購工作。

二是城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策穩(wěn)步有序推進。元月3日，召開了云溪區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌培訓會，進行政策講解及業(yè)務指導。與衛(wèi)健、財政部門聯(lián)合下發(fā)了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則》，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了門診統(tǒng)籌及“兩病”門診用藥服務協(xié)議。元至11月，門診統(tǒng)籌享受待遇54771人次，統(tǒng)籌基金支付281.65萬元。普通“兩病”備案9393人，其中高血壓備案6889人，門診統(tǒng)籌基金支付53.26萬元；糖尿病備案2504人，門診統(tǒng)籌基金支付31.45萬元。

三是定點醫(yī)藥機構管理日益規(guī)范有序。按照《岳陽市云溪區(qū)醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)藥機構目標管理考核辦法》，對區(qū)內定點醫(yī)院、藥店和診所，認真進行了年度考核，分別評選了1家示范定點醫(yī)院、示范藥店和示范診所；扣付預留金26.58萬元，拒付超均次費用183.92萬元。檢查核實家庭醫(yī)生簽約服務40626人，撥付衛(wèi)生機構簽約服務費48.75萬元。7月18日，組織區(qū)內13家定點醫(yī)院、37家村衛(wèi)生室、65家藥店和診所負責人，集中簽訂醫(yī)保管理服務協(xié)議，彰顯了協(xié)議的嚴肅性和儀式感。

（二）維護基金安全，體現(xiàn)了新?lián)敗?/p>

一是專項行動扎實開展。5月28日和7月20日，分別召開了基金監(jiān)管工作和“兩類機構”醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理和“醫(yī)保清風”行動專項治理工作會議。成立了專項治理工作領導小組，下發(fā)了《2020年云溪區(qū)開展經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點、補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監(jiān)管與加強內控管理相結合，以“兩類機構”自查自糾以及2019年飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理。

二是診療服務行為不斷規(guī)范。對定點醫(yī)療機構采用網(wǎng)上稽查、遠程查房、現(xiàn)場核查住院患者、查看病歷、電話回訪、核對住院費用明細、分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)等方式進行監(jiān)管。虛構套取行為基本杜絕，違規(guī)行為得到有效遏制。截至11月底，對18家協(xié)議醫(yī)藥機構下發(fā)了處理決定書，追回基金88.96萬元，罰款46.2萬元；定點醫(yī)藥機構自查自糾主動上繳違規(guī)金額33.1萬元。

三是內部控制更加嚴細?？茖W設置醫(yī)療費用結算審批流程，將基金審批由原事務中心審批上升到局本級審批；將原事務中心初審、復審制完善為初審、復審后交局機關職能股室監(jiān)審；分別由初審、復審人員和事務中心主任簽字確認后上報監(jiān)審人員復查，再由分管領導簽字后報由局長審批，堅持“一支筆”審批，確?；痫L險可控；實行審核與監(jiān)管聯(lián)動制，對在審核過程中發(fā)現(xiàn)的大額費用問題線索移交基金監(jiān)管股進行實地稽查，有效防止基金流失。

（三）參保繳費，完成了新任務。

2020年我區(qū)常住人口為17.84萬人（含長煉、岳化），已參保169586人。其中，城鄉(xiāng)居民參保106268人，職工參保63318人，基本醫(yī)療保險參保率達到95.04%。我們克服今年基金征繳體制改革、新冠肺炎疫情影響、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶取消及參保繳費標準提高等幾方面的困難，全力以赴做好基本醫(yī)療保險全覆蓋工作。一是堅持高位推進。5月9日，召開了云溪區(qū)基本醫(yī)療保險全覆蓋集中攻堅推進會，成立了全覆蓋攻堅行動領導小組。下發(fā)了《云溪區(qū)基本醫(yī)療保險全覆蓋集中攻堅行動方案》，進一步細化目標任務，強化各鎮(zhèn)（街道）及相關部門單位職責。二是深入督促指導。我局與區(qū)稅務部門共抽調24名業(yè)務骨干，組成8個指導聯(lián)絡組，每組由領導班子帶隊，對5個鎮(zhèn)（街道）、“兩廠”（長煉、岳化）、城陵磯新港區(qū)、行業(yè)牽頭部門、綠色化工園等相關單位，實行醫(yī)保全覆蓋分片責任包干制，上門進行督促指導。三是全面宣傳引導。充分利用掌上云溪、云溪醫(yī)保微信公眾號、云溪電視臺等媒體平臺；采用印制醫(yī)保政策問答手冊、發(fā)放宣傳單、懸掛橫幅、張貼標語等形式進行宣傳。同時，挑選業(yè)務能力強、政策熟悉的人員，組成宣講小分隊，分別到征繳工作相對滯后的鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）面對面為群眾答疑解惑，讓老百姓更直接更全面地了解醫(yī)保政策。

（四）便民服務，有了新提升。

一是千方百計普及醫(yī)保政策。組織利用掌上云溪、云溪電視臺、云溪醫(yī)保微信公眾號、村村通廣播等媒體平臺開展醫(yī)保政策宣傳；舉辦了3次醫(yī)保政策集中培訓，同時組織業(yè)務骨干到鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）開展送醫(yī)保知識下基層活動，重點對門診統(tǒng)籌、住院報銷、特門特藥辦理、異地就醫(yī)轉診轉院等醫(yī)保政策進行解讀，圍繞群眾提出的疑點問題現(xiàn)場答疑解惑，印制醫(yī)保宣傳手冊2萬份，印發(fā)宣傳單3萬份。全方位、多角度、多層次進行宣傳，形成了濃厚氛圍。

二是醫(yī)保扶貧政策全面落實到位。認真貫徹落實中央、省、市、區(qū)健康扶貧工作要求，全面開展健康扶貧工作“回頭看”，認真梳理查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題立即整改到位，確保2020年脫貧攻堅任務全面完成。今年11月，我區(qū)建檔立卡貧困人口為4267人（其中異地職工參保5人，異地居民參保4人）和民政三類人員4303人已全部參保（其中異地職工參保33人，異地居民參保20人），參保率達到100％。截至11月底，全區(qū)建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)、農(nóng)村低保區(qū)域內住院報銷769.37萬元，其中基本醫(yī)療572.77萬元，大病報銷39.9萬元，特惠保10.32萬元，醫(yī)療救助31.23萬元，醫(yī)院減免1.25萬元，財政兜底113.9萬元；區(qū)域內住院綜合保障后實際報銷率達到85%。共辦理“一站式”結算1824人次。

三是全面落實“最多跑一次”改革工作。進一步規(guī)范政務服務，細化政務事項，強化業(yè)務培訓，提高辦事效率并實行延時預約服務，做到了“一窗受理，后臺分流、限時辦結”。積極組織實施新生兒出生“一件事一次辦”，企業(yè)開辦“一件事一次辦”，企業(yè)注銷“一件事一次辦”。為更好地服務群眾，將居民醫(yī)保參保新增、繳費等業(yè)務下放至鎮(zhèn)（街道），城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)備案下沉到村（社區(qū)）便民服務中心。截至11月底，政務中心醫(yī)保窗口共辦理各項業(yè)務3萬余件，辦結率100%，群眾滿意度較高。新冠肺炎疫情防控期間，認真落實省、市文件精神，對區(qū)內192家企業(yè)，階段性減征職工醫(yī)療保險費215.48萬元。

（五）自身建設，樹立了新形象。

一是堅持黨建引領，強化教育培訓，樹立政治堅定新形象。完善常態(tài)化學習制度，提高干部職工思想政治意識、服務大局意識和業(yè)務工作水平。二是狠抓作風建設，健全各項制度，樹立愛崗敬業(yè)新形象。明確崗位職責，簡化工作流程，規(guī)范工作行為，做好本職工作，履職盡責，全心全意投入工作，職責范圍內的事主動考慮，組織交辦的事全力完成，需要協(xié)作的事積極配合，保持服務高效、勤政務實、開拓創(chuàng)新的向上精神。三是推行標準化和精細化經(jīng)辦管理服務，優(yōu)化業(yè)務流程，樹立業(yè)務精良新形象。制定工作流程圖，對辦事群眾進行一次性告知，熱情耐心解讀政策，建立服務標準體系，提升服務效能。

二、存在的困難與問題

（一）城鄉(xiāng)居民參保繳費積極性不高。一是居民自覺參保意識不強，風險意識差，加上參保費用近幾年從每人每年幾十元增加到現(xiàn)在每人每年280元，醫(yī)保改革紅利群眾獲得感尚不明顯，居民不理解，繳費積極性不高。二是少數(shù)群眾對政府醫(yī)療保障的惠民政策還不甚了解，居安思危的思想認識還沒有入心入腦。三是當前醫(yī)保信息系統(tǒng)設置還不夠完善，職工和居民參保信息系統(tǒng)不能實現(xiàn)共享，容易產(chǎn)生重復參保。

（二）“看病貴”難題仍未緩解。一是現(xiàn)行藥品實行網(wǎng)上招標采購，藥價實行零差率，但是藥品流通體制不暢，以代理商銷售為主渠道，包括醫(yī)藥代表(廠方聘用)和一、二、三級代理商等多個環(huán)節(jié)，導致醫(yī)藥價格虛高。目前，雖然帶量采購醫(yī)用藥品降價幅度比較大，據(jù)官方統(tǒng)計降價在60%左右，但帶量采購藥品覆蓋面僅5%，藥品不能及時供應，基層感覺還不是很明顯。二是醫(yī)用耗材費用居高不下。雖然國家已經(jīng)采取相應措施整治醫(yī)用耗材費用虛高的現(xiàn)象，但目前成效不明顯。三是醫(yī)療服務行為有待進一步規(guī)范。一些醫(yī)療機構存在利益最大化傾向，超標準收費、過度檢查和過度治療現(xiàn)象依然存在。

（三）“三醫(yī)”聯(lián)動效果仍不明顯。一是“三醫(yī)”聯(lián)動機制不暢。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，自上而下沒有完善的運行機制，在實際工作中要解決“看病難，看病貴”的問題難以形成合力。二是醫(yī)藥價格管理職責不明了。根據(jù)國家、省市機構改革及《岳陽市云溪區(qū)機構改革實施方案》（岳云辦發(fā)〔2019〕16號）文件精神，醫(yī)藥價格管理職責劃轉到醫(yī)保部門，市場監(jiān)管部門也有醫(yī)藥價格監(jiān)督管理職責，在具體工作實踐中，有待進一步明晰職責。三是醫(yī)保基金監(jiān)管難度大?；鸨O(jiān)管專業(yè)技術力量不足，監(jiān)管手段太單一，需要相關部門聯(lián)動和動員社會力量參與。

三、2021年工作計劃

2021年是“十四五”開局之年，我局將按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制，穩(wěn)步推行藥品集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務能力和服務水平，擴大籌資范圍，做大基金盤子，減輕參保群眾的就醫(yī)負擔，在解決“看病難、看病貴”上下功夫，切實增強人民群眾對醫(yī)療保障工作的獲得感和滿意度。主要做好以下幾方面工作：

（一）加大改革力度，破解醫(yī)保瓶頸。

一是全面落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌改革。督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌政策有效實施，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療保障籌資標準和待遇標準，保障特殊門診待遇政策，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平。落實高血壓、糖尿病“兩病”保障，規(guī)范“兩病”管理，加強基礎數(shù)據(jù)的監(jiān)測和統(tǒng)計分析，嚴格保障內容、保障對象、就診范圍、用藥范圍和保障標準。二是繼續(xù)做好公立醫(yī)院藥品帶量采購工作。按上級要求，督促指導區(qū)內公立醫(yī)療機構認真填報并使用帶量采購中選品種，降低藥品及醫(yī)用耗材價格，努力緩解“看病貴”問題。三是積極探索“三醫(yī)”聯(lián)動工作。努力加快醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設，落實雙向轉診制度。四是積極配合做好市級統(tǒng)籌改革工作，做到政策執(zhí)行一致、信息設置一致、流程操作一致、經(jīng)辦管理一致。五是切實做好醫(yī)療救助。進一步完善醫(yī)療救助辦法，擴大救助范圍，努力向上級爭取救助資金，盡力做到因病確需救助的對象全部得到政策范圍內的救助。六是醫(yī)?；鹫骼U體制改革。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保征繳移交工作，積極探索建立基金征繳長效機制，擴大籌資范圍，做大基金盤子，切實做好醫(yī)?；鹫骼U工作，確保全區(qū)常住人口參保率在95%以上。

（二）加大監(jiān)管力度，維護基金安全。

一是加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法隊伍建設，依法依規(guī)落實基金全方位監(jiān)管。從落實行政執(zhí)法三項制度及醫(yī)保基金監(jiān)管工作的實際出發(fā)，健全基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設，積極籌備成立醫(yī)療保險基金稽查中心，配優(yōu)專業(yè)技術力量，組建專業(yè)的醫(yī)?；饒?zhí)法隊伍。二是建立健全監(jiān)管各項制度，在全區(qū)范圍內聘請醫(yī)保義務監(jiān)督員，發(fā)動社會力量，摸排“欺詐騙?！眴栴}線索。三是加大稽查監(jiān)管工作力度，確?；疬\行安全。對全區(qū)123家定點醫(yī)藥機構，利用智能監(jiān)管，堅持遠程查房、系統(tǒng)審核等日常監(jiān)管常態(tài)化，依法開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，同時組織臨近縣區(qū)進行交叉檢查，認真做好舉報投訴的調查處理。加強醫(yī)?；饏^(qū)外使用稽查，對異地聯(lián)網(wǎng)結算和區(qū)外定點醫(yī)療機構實時監(jiān)督檢查，開展打擊“欺詐騙?！毙袨閷ｍ椫卫?，防止基金流失。

（三）加大考核力度，規(guī)范醫(yī)藥機構管理。

堅持醫(yī)?；鹗罩胶饴杂薪Y余的原則，科學擬定協(xié)議內容，認真制定協(xié)議各項管理指標；進一步細化完善定點醫(yī)藥機構目標考核辦法，加強定點醫(yī)藥機構管理，強化協(xié)議管理意識；注重日常管理，嚴格考核，切實做好考核結果運用，并將考核結果作為下年度是否繼續(xù)簽訂協(xié)議的重要依據(jù)。

（四）加大宣傳力度，全面落實待遇保障。

精選醫(yī)保政策熟悉的業(yè)務骨干組成宣講團，深入鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）每季度開展一次送醫(yī)保政策下基層活動。充分利用掌上云溪、云溪電視臺、村村響廣播等媒體平臺，采用群眾喜聞樂見、容易接受的方式，將醫(yī)保相關政策進行全方位、多層次、多角度的宣傳，讓參保群眾真正了解他們該享受的待遇，不斷提升群眾參保積極性，增強獲得感。同時根據(jù)上級要求，認真做好醫(yī)保電子憑證推廣工作，更好地方便參保群眾看病就醫(yī)。按照“四個不摘”要求認真做好過渡時期的健康扶貧工作，防止因病致貧。

（五）強化隊伍建設，提升服務效能。

堅持黨建引領，加強隊伍教育管理。強化政治理論和業(yè)務知識學習，全面提升干部職工履職盡責的能力和水平；狠抓隊伍作風建設，進一步健全管理制度，規(guī)范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫(yī)保服務水平。進一步加大“放管服”改革力度，做到應放盡放。加強經(jīng)辦人員業(yè)務培訓，強化服務意識，優(yōu)化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業(yè)務精湛、辦事高效、服務滿意的醫(yī)保隊伍。