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第一篇：藥品自查報告

我鄉(xiāng)今年的食品藥品安全工作，堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，認真學習貫徹黨的十七大精神和認真貫徹縣食品藥品安全工作會議精神，加強領(lǐng)導，完善組織，落實責任，強化措施，積極推進安全工作，為確保我鄉(xiāng)食品藥品安全，促進社會經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展營造了良好的社會環(huán)境。一年來，鄉(xiāng)黨委政府高度重視我鄉(xiāng)的食品藥品安全工作，在縣食品安全協(xié)調(diào)委員會和食品藥品監(jiān)督局的指導下，通過全鄉(xiāng)上下的共同努力，扎實抓好食品衛(wèi)生安全工作，有效保障了農(nóng)民群眾的生命財產(chǎn)安全和社會穩(wěn)定。

一、加強領(lǐng)導，在全鄉(xiāng)營造保障食品藥品安全的良好社會氛圍。

鄉(xiāng)黨委、政府對食品安全工作十分重視，及時調(diào)整了我鄉(xiāng)食品藥品安全領(lǐng)導小組，由鄉(xiāng)人武部長施良奎為組長，司法所、黨政辦、經(jīng)發(fā)辦、派出所、安辦、衛(wèi)生院、畜牧站等有關(guān)部門負責人為成員的XX鄉(xiāng)食品藥品安全協(xié)調(diào)委員會領(lǐng)導小組，并下設(shè)了辦公室在司法所，由汪福康兼任辦公室主任，并落實專人負責協(xié)調(diào)全鄉(xiāng)的食品藥品安全工作。同時，從輿論宣傳、政府引導、群眾參與等多方面入手，組織開展了一系列“食品醫(yī)藥衛(wèi)生安全”宣傳活動，組織企業(yè)開展創(chuàng)建購物放心藥店、放心肉店、放心餐飲店示范店活動；組織司法所、衛(wèi)生院、經(jīng)發(fā)辦等部門聯(lián)手在XX街上集貿(mào)市場開展“放心菜”、“放心肉”“放心藥”等食品安全知識宣傳咨詢活動。組織檢查衛(wèi)生院、飯店、學校食堂食品藥品安全工作，有力地推動了食品藥品衛(wèi)生安全工作的深入開展。

二、明確重點，切實加強食品藥品安全監(jiān)管。

一是嚴格食品藥品質(zhì)量安全市場準入，加強了對食品生產(chǎn)加工環(huán)節(jié)的監(jiān)管和對食品加工企業(yè)監(jiān)督，實行食品生產(chǎn)巡查、安全監(jiān)督等監(jiān)管制度。二是加強食品藥品流通，消費領(lǐng)域的綜合治理。全面落實巡查制度，推行餐飲業(yè)、學校食堂全面實施食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級制度。強化畜禽屠宰行業(yè)管理。鼓勵促進質(zhì)量優(yōu)、信譽好、品牌知名度高的.食品在市場上流通。三是采取綜合措施，嚴厲打擊制售假冒偽劣食品行為。加大對分散在農(nóng)村各類食品銷售點，個體商販、小加工作坊、小食品店、和村衛(wèi)生室的監(jiān)管力度，強化對餐飲業(yè)、學校食堂的檢查監(jiān)督。四是嚴格農(nóng)村家宴聚餐申報制度。凡是要舉辦家宴聚餐都必須向鄉(xiāng)政府申請，方可辦理，在家宴聚餐前，都要對該農(nóng)戶進行食品安全檢查，并對其衛(wèi)生條件，廚師是否有健康證，并要求農(nóng)戶請有健康證的廚師辦理。鄉(xiāng)政府設(shè)立了食品藥品安全專卷，將申請表和檢查記錄歸檔備查。

三、強化措施，集中開展食品藥品安全和產(chǎn)品質(zhì)量專項整治。

一是對食品市場進行了集中整治。按照縣上食品安全工作會議精神和鄉(xiāng)黨委、政府的部署，我們及時制訂并實施了食品藥品安全和產(chǎn)品質(zhì)量專項整治方案。全面開展糧、肉、食糖、食鹽、肉食加工等食品安全集中整治，重點打擊銷售不合格、冒牌、來路不明和“三無”商品等不法流通銷售行為，并在企業(yè)全面自查的基礎(chǔ)上，采取普查與重點查、明查與暗查、定期查與隨機查相結(jié)合的辦法，對全鄉(xiāng)鄉(xiāng)村連鎖超市及餐飲業(yè)的食品安全工作進行巡查。采取集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合的辦法，嚴厲打擊私屠濫宰等不法行為，規(guī)范了我鄉(xiāng)的生豬屠宰點。

二是對藥品市場進行了專項整治。嚴厲查處無證藥品經(jīng)營行為，打擊制售假劣藥品、醫(yī)療器械違法活動，開展了與公安、工商部門的聯(lián)合打假行動。規(guī)范藥品流通經(jīng)營秩序，健全了農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)、促進農(nóng)村藥品供應(yīng)安全網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

在今后工作中，我們將進一步完善我鄉(xiāng)食品藥品安全制度和無公害茶園體系建設(shè)，保障生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)有章可循，有法可依，提高農(nóng)產(chǎn)品衛(wèi)生安全質(zhì)量；完善多層次的食品藥品安全監(jiān)督體系；加強定點屠宰監(jiān)管工作，進一步提高安全食品、藥品上市率，切實保護農(nóng)民群眾的切身利益。

　　20xx年12月10日

第二篇：中藥飲片自查報告

為加強我縣醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，健全藥品質(zhì)量保證體系，強化醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量意識，保障人民群眾用藥安全，按照市局承食藥監(jiān)市【2016】14號文件《關(guān)于印發(fā)的通知》要求，結(jié)合我縣實際，開展了為期4個月的醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量專項檢查，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：

一、基本情況

(一)領(lǐng)導重視，周密部署

局領(lǐng)導高度重視醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量專項檢查工作，及時召開專題會議，認真學習文件精神，制定檢查方案，分管領(lǐng)導親自部署，全局動員，成立了2個專項檢查領(lǐng)導小組，有計劃、分步驟、有重點的開展了此項工作。

(二)突出重點，全面排查

嚴格按照國家食品藥品監(jiān)督管理局《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法(試行)》，重點檢查了城鄉(xiāng)結(jié)合部、車站、農(nóng)村集貿(mào)市場、旅游風景區(qū)、偏遠地區(qū)的醫(yī)院、診所。從十一個重點檢查項目著手，認真細致開展檢查。一是看醫(yī)療機構(gòu)是否從具有合法藥品經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品，是否查驗并保存供貨單位的相關(guān)資質(zhì)證明文件;二是查看購進藥品時是否索取留存供貨單位的合法票據(jù)，票據(jù)內(nèi)容是否齊全;是否建立購進記錄，票、賬、貨是否相符，是否按規(guī)定保存;三是查看是否建立和執(zhí)行進貨驗收制度，購進藥品是否逐批驗收，驗收記錄項目是否齊全，是否按規(guī)定保存記錄;四是查看是否按照藥品屬性和類別分開存放，并實行色標管理，是否設(shè)置不合格區(qū)，臨時存放藥品是否配備藥品存放專柜;五是看是否制定和執(zhí)行藥品養(yǎng)護管理制度;六是措施是否落實，特別是需陰涼、冷庫保存的藥品是否符合條件;六是查看是否配備藥品養(yǎng)護人員，并建立養(yǎng)護檔案;七是查看是否建立藥品效期管理制度，藥品發(fā)放是否遵循近效期先出的原則;八是查看需特殊管理的藥品是否嚴格按照相關(guān)規(guī)定存放、調(diào)配和使用，是否具有相應(yīng)的安全保障措施，是否存在套購流入非法渠道的行為;九是查看中藥飲片購進是否符合規(guī)定;十是是否使用或變相銷售未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑;十一是發(fā)現(xiàn)假劣藥是否就地封存并報我局。

二、檢查情況

此次檢查共出動人員196人次，車輛65車次，檢查醫(yī)療機構(gòu)387家，下達責令通知書46份

2016鄉(xiāng)鎮(zhèn)中藥飲片自查報告工作報告。

從檢查情況看，主要存在以下問題：一是索取供貨單位資質(zhì)不全，個別診所沒有索取正式稅務(wù)發(fā)票。二是藥房環(huán)境臟亂差，沒有與生活區(qū)相隔離，藥品儲存條件整體水平低，倉儲管理不規(guī)范。三是藥品的購進、驗收、養(yǎng)護記錄制度不完善，沒有及時做藥品購進驗收記錄;四是藥品儲存、擺放混亂，未實行分區(qū)、分垛及色標管理;五是藥品的養(yǎng)護設(shè)備不齊全或不能正常運轉(zhuǎn);六是過效期的藥品未設(shè)立專區(qū)，仍然擺放在藥品柜上;七是中藥飲片包裝不合格;八是相關(guān)專業(yè)人員欠缺，未配備符合資質(zhì)的藥品管理人員。針對以上問題，我局檢查人員都一一給予指正并限期整改。

三、下一步打算

今后，我局將進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)藥品管理的監(jiān)管力度，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)藥品的質(zhì)量管理水平，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)違法行為，切實保證藥品質(zhì)量，確保人民群眾用藥安全。

第三篇：中藥自查報告

為加強我院中藥飲片管理，不斷提高中藥飲片服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，按照上級有關(guān)文件要求，我院對中藥飲片采購驗收管理工作進行了自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、我院中藥飲片管理現(xiàn)狀

1、成立了管理機構(gòu)。我院成立了中藥飲片質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，并由院長親自擔任組長，從飲片的采購、驗收、儲存保管等方面進行嚴格管理，從而保證了中藥飲片質(zhì)量，保證了臨床用藥安全有效。

2、中藥飲片采購驗收管理情況。能嚴格按規(guī)定從合法渠道購進中藥飲片。購入中藥飲片時，能嚴格按照國家藥品標準和藥品監(jiān)督管理部門制定的標準和規(guī)范進行驗收，包括質(zhì)量、規(guī)格、數(shù)量、包裝、標簽、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監(jiān)部門的質(zhì)檢報告，并由具有中級專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗的`人員負責中藥飲片的驗收并簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進入我院。

3、中藥飲片的儲存、保管及養(yǎng)護。我院設(shè)立有獨立的中藥飲片庫房，并有完善的通風、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設(shè)施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發(fā)霉變質(zhì)、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發(fā)生。

二、存在問題

我院中醫(yī)藥設(shè)備較少，只能保證患者對中藥飲片的基本要求。同時由于中藥房工作人員數(shù)量較少，未能發(fā)揮完善的工作效率。

三、整改措施

我院對中藥房工作人員組成進行合理分配調(diào)整，保證能順利完成中藥飲片采購驗收等相關(guān)工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時、安全與合理。在此次自查行動中，我們發(fā)現(xiàn)工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴格遵守上級要求，積極進行業(yè)務(wù)學習與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。

第四篇：門診自查報告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華母嬰保健法》《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，并針對《民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理考核評價工作方案的通知》 精神我單位進行了自查自糾工作。自查情況如下：

一、機構(gòu)資質(zhì)

單位全稱：“武漢王家灣中醫(yī)門診部”，位于武漢市漢陽區(qū)永豐街楊家大灣185號；

性質(zhì)：民營所有制；

法人代表：張積銀；

主要負責人：李仕忠；

我院具有漢陽區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：6823105234XX517d1202，在xx有效期限內(nèi)。

二、人員資質(zhì)：我院現(xiàn)有醫(yī)護人員14人，藥劑人員5人，均通過全國衛(wèi)生技術(shù)資格考試，取得執(zhí)業(yè)資格證。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、我院設(shè)置了中醫(yī)、內(nèi)科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、康復科、西醫(yī)內(nèi)科，根據(jù)患者需求導診分診，合理安排門診科室。

2、門診病歷及處方書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理、辦法》的規(guī)定。門診登記齊全，各類申請單項目齊全，描述清楚。

3、門診設(shè)有搶救室，搶救室設(shè)備齊全，急救器材、藥品定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。常用搶救器械、無菌包、吸痰盤、輸氧盤均在有效期內(nèi)使用。門診搶救工作及時，有上級醫(yī)師參加并進行指導。

四、規(guī)章制度及崗位責任制

1、按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

2、對有關(guān)人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防” 。一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的`醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

3、管理報告情況：我門診建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

4、管理自查情況：經(jīng)查我從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品

5、明確崗位責任制，定職定崗

五、 “三基三嚴”的培訓與考核護士能認真履行崗位職責。

嚴格執(zhí)行“查對制度”及交接班制度等核心制度，熟悉護理常規(guī)并按常規(guī)實施護理，在實際工作中遵守操作規(guī)程。落實護理分級護理、巡視、查對、遺囑執(zhí)行、危重病人搶救護理、消毒隔離等基本制度。醫(yī)德規(guī)范學習定期組織醫(yī)德規(guī)范學習培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

第五篇：中醫(yī)藥自查報告

根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（20xx）6號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開動員大會，成立領(lǐng)導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務(wù)，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有17條整改落實不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具體細則自查如下。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分40分）

（一）醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施

1、醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。

2、醫(yī)院科室綜合考核指標中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并已落實。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。

（三）加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。

和明月鎮(zhèn)、常樂鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。

2、暫時沒有加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，無法參加相1關(guān)視頻會議，接受遠程技術(shù)指導。

二、隊伍建設(shè)（60分，得分51.5分）

（一）落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

3、院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

5、醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。

（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致

1、病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例未能達到0.4:1；

2、ICU護理人員與床位數(shù)的比例達到2.5:1；

3、手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比達到3:1。

（三）每年度認真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。

（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓。

1、醫(yī)院根據(jù)實際情況，認真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

2、醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑―22個專業(yè)95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓計劃，并適時在院內(nèi)培訓；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。

3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育計劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。

4、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。

5、醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫(yī)護理方案的了解不夠。

三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）

（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范

1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。

2、醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點專科建設(shè)。

1、門診、病房、急診的設(shè)Z、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。

2、人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。

3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。

4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。

5、上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。

6、及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、3中醫(yī)綜合治療。

1、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。

2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥45種。

3、今年1-6月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。

（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

1、暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。

2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥58%。

3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥28.5%。

（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)

1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導、中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。

3、制定了2個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。

4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540分，得分533分）

（一）實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

1、住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達1個以上，全院達到9個，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。

2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實施，制定《蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院臨床路徑實施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。

3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每年度從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。

（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。

1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫(yī)診療方案。

2、按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。

3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。

（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。

1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種20個組織實施。

2、組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。

3、各科室至少開展了3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。

五、藥事管理（60分，得分54分）

（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

1、建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。

2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。

3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。

4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到304種。

（三）制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

1、沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。

2、按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。

3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實到位。

4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

5、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。

六、其他（110分，得分97分）

（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動，加強醫(yī)院信息化建設(shè)。

1、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

2、醫(yī)院20xx年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并指定專人負責信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實施。

（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。

1、在診療活動中，認真執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡來識別患者身份。

2、已建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

3、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

（三）加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。

1、建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標。

2、實驗室進行生物安全分區(qū)不合理。

3、開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。

4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

5、醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。

6、手術(shù)后的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

1、每年認真開展對臨床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。

2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學用血。并認真組織實施。

（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。

1、成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)Z獨立的院感科，負責醫(yī)院感染管理日常工作。

2、加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。

3、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。

4、開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的`監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。

（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供 8連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。

1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。

2、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率達到60%。

3、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。

（七）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。

1、根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施。

2、制定的整改措施正逐條實施，部分已落實到位。

七、存在的問題

根據(jù)評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下12條。

1、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不夠。

2、暫時沒有加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺

3、病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例沒達到標準

4、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的措施到位不夠。

5、對中醫(yī)護理方案的了解和執(zhí)行不夠全面

6、無中藥制劑

7、門診處方中，中藥處方比例只有58%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)比例只有28.5%。

8、個別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案

9、醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配置欠合理，暫時沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。

10、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。

11、重點部門布局不符合院感要求，實驗室生物安全分區(qū)不合理。

12、對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題，因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。