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第一篇:航空維修人為差錯分析及其控制預(yù)防
航空維修人為差錯分析及其控制預(yù)防
航空維修差錯是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故最重要的原因之一,對維修差錯進行分類和分析有助于航空安全。航空維修差錯帶來的危害是巨大的,因此非常有必要認真分析研究航空維修差錯的特征、影響因素及其模式;人為差錯,作為航空維修差錯模式的核心部分,分析其類型和產(chǎn)生原因,提出控制和預(yù)防措施,具有重大的實際意義。1 引言
近年來,隨著航空新材料、新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用,航空裝備可靠性和安全性顯著提高。但是,大部分的維修工作仍然是由人來完成,其作為人所具有的能力、局限性和特性沒有變化。新材料和電子系統(tǒng)的使用,對航空器維修的要求增加了,機務(wù)人員必須具有更豐富的知識和技能。老齡化飛機增多,維修工作量增加,同時老齡飛機存在的故障和缺陷經(jīng)常難以發(fā)現(xiàn),需要機務(wù)人員投入更多的精力。這些變與不變的因素致使維修差錯成為影響飛行安全的突出問題。
美國空軍戰(zhàn)斗司令部(ACC)事故調(diào)查顯示:無論是民用航空還是軍用航空,航空維修差錯是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中,航空維修差錯占85%,此外,世界上20%~30%的空中停車, 80%的墜機事故, 80%的偏離跑道事故, 50%的航班延誤和50%的航班取消均與航空維修差錯有關(guān),而在這些航空維修差錯中,人為差錯占了80%。足見維修差錯是誘發(fā)或直接導(dǎo)致維護責(zé)任事故、飛行事故征候、飛行事故最重要的原因之一。有的人為差錯造成返工、報廢,有的造成重大經(jīng)濟損失,有的給飛機留下故障隱患。人為差錯是危及空、地安全的主要問題之一。因此,研究人為差錯,根據(jù)人的行為理論和航空裝備的結(jié)構(gòu)特性探討航空維修活動中人為差錯發(fā)生的規(guī)律,揭示人們在特定環(huán)境中產(chǎn)生差錯的機理和時機,強化機務(wù)人員預(yù)防人為差錯的意識,努力減少人為差錯,是機務(wù)人員的重大課題。2 航空維修差錯分析 2.1 維修差錯的含義
維修差錯是指航空機務(wù)人員因受到各種外在和內(nèi)在因素的影響而導(dǎo)致的錯誤行為,使航空機務(wù)作業(yè)活動發(fā)生偏差和錯誤,不能達到預(yù)期目的,并伴隨有航空裝備狀態(tài)異常、設(shè)備損壞或人員傷亡等不良后果。
韋氏新大百科詞典對“error”有5 種不同的解釋,但其中有兩個基本點:偏離某種規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn),操作者的無意行為。這兩點集中體現(xiàn)了目前許多研究者對人為差錯的界定。事實上,在某些情況下,操作者也可能會有意違反某種規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn),稱之為違章(violation)。顯然,人為差錯與違章都會危害到安全,屬于不安全行為(unsafe act)。
維修差錯的發(fā)生是有規(guī)律可循的。著名的“墨菲定律”描述:“如果任何事物能夠發(fā)生差錯,這種差錯總是會發(fā)生的?!卑踩芾淼拈L期工作實踐,證明了其正確性?!澳贫伞苯o我們的啟示是:要想消除差錯事件的發(fā)生,必須消除差錯發(fā)生的可能性。我們一定要以積極的態(tài)度,消除思想障礙,變“差錯難免”為“差錯能防”。
2.2 維修差錯的基本特征
1、必然性。即某項維修工作,不管發(fā)生差錯的可能性是多么小,但隨著該工作重復(fù)次數(shù)的增多,差錯遲早總會發(fā)生。
2、突變性。維修差錯導(dǎo)致的故障或引發(fā)的事故往往與人的一次或數(shù)次錯誤行為相關(guān)聯(lián),量變過程極短,具有突變性。
3、可積性。維修作業(yè)中,前一個差錯可以誘發(fā)后一個差錯,后一個差錯可以發(fā)展前一個差錯,即差錯可以積累,而且具有躍變和非線性的特征。
4、可逆性。即前一個差錯可以被后面的行為自覺或不自覺地糾正,二者可以相互抵消。
維修差錯的發(fā)生具有必然性,并不是說維修差錯是無法預(yù)防、無法控制的,這是因為人對于預(yù)防維修差錯具有能動作用。一般地講,維修差錯發(fā)生并危及飛行安全,必須具備三個條件:一是航空裝備在結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯的可能;二是作業(yè)人員出了差錯;三是管理上存在漏洞。在這三個條件中,人是起主導(dǎo)作用的條件,這是因為裝備在結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯的可能是客觀存在的,作業(yè)和管理都是靠人去實施的,所以維修差錯的發(fā)生最終取決于人是否出差錯。維修差錯的發(fā)生以至最終造成危及安全的后果,是由這三個基本條件構(gòu)成的事件一環(huán)扣一環(huán),形成一個事件鏈,最終導(dǎo)致事故后果。2.3 維修差錯的分類模式
按發(fā)生維修差錯的主導(dǎo)原因,可分為維修作風(fēng)原因差錯、技術(shù)原因差錯、組織管理原因差錯等。按維修差錯的性質(zhì),可分為責(zé)任性差錯、過失性差錯、技術(shù)性差錯、障礙性差錯、繼發(fā)性差錯、季節(jié)性差錯、管理性差錯等。
航空維修差錯產(chǎn)生的機理是多層次的、錯綜復(fù)雜的,但從系統(tǒng)工程的角度看,歸根結(jié)底是人與硬件、人與軟件、人與環(huán)境之間相互作用的結(jié)果。在這些因素中,軟件和環(huán)境是次要因素,硬件的機械失效等是造成飛行事故和事故征候的重要原因,而人是航空維修過程中最活躍、最突出的因素,也是造成飛行事故的主因。由這些因素引起的維修差錯模式分為人為差錯、硬件差錯、軟件差錯和環(huán)境差錯。3 人為差錯的類型與產(chǎn)生原因
人為差錯是指人未能實現(xiàn)規(guī)定的任務(wù),從而可能導(dǎo)致中斷計劃運行或引起財產(chǎn)和設(shè)備損壞的行為。在航空維修過程中,出現(xiàn)的人為差錯通常有五種類型:①程序差錯,維修人員錯誤地執(zhí)行了維護程序,導(dǎo)致沒有實現(xiàn)某一必要的功能任務(wù),或?qū)崿F(xiàn)了某一不應(yīng)該實現(xiàn)的任務(wù);②交流差錯,信息交流不當(dāng)或不完全,信息被阻塞或誤解;③熟練程度方面的差錯,維修人員由于缺乏知識、技巧、經(jīng)驗和能力,造成沒有覺察到某一危險情況,或?qū)ぷ魅蝿?wù)執(zhí)行不當(dāng);④對程序或規(guī)章以外情況的決策差錯,維修人員對某一任務(wù)作出了不適當(dāng)?shù)臎Q策,或?qū)δ骋灰馔馐鹿实姆磻?yīng)遲鈍和笨拙,采取不必要地增加風(fēng)險的行動;⑤故意違規(guī),維修人員明知故犯地違反上級或單位的政策和規(guī)定。
引起人為差錯的原因是錯綜復(fù)雜的,但主要包括人的行為因素和生理因素兩方面。行為因素是指維修人員的某些行為缺陷或心理特征,主要包括三個方面:一是學(xué)習(xí)理論。維修人員的工作技能,是后天習(xí)得的行為模式。部分維修人員對所維修機型的基本構(gòu)造、原理不清楚;基本操作技能低,不懂檢查方法;發(fā)現(xiàn)和排除故障能力低,排除不徹底等,從而導(dǎo)致人為差錯的發(fā)生。二是記憶錯誤。記憶錯誤主要表現(xiàn)為“錯、忘、漏”,它反映維修人員記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護體系還不完善,對維修工作所需要的思維模式、反應(yīng)模式、動作模式等一系列的記憶體系還未牢固建立。記憶錯誤是發(fā)生人為差錯的主要原因。三是個性心理特征。人們存在著某種有害的個性心理傾向,比如:習(xí)慣心理、麻痹心理、僥幸心理、緊張心理、自負心理、求快心理、厭倦心理、逆反心理等,容易造成人為差錯。生理因素是指維修人員的身體不能適應(yīng)任務(wù)的要求,主要體現(xiàn)在疲勞和疾病兩方面。每個人都具有節(jié)律調(diào)節(jié)功能系統(tǒng),在生理節(jié)律的低落期工作容易產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象;維修人員超負荷工作時,人體處于過渡的活動水平,常會過早地引起疲勞。當(dāng)維修人員處于疲勞狀態(tài)或帶病維護飛機時,容易出現(xiàn)人為差錯。4 人為差錯的控制和預(yù)防措施
人的行為十分復(fù)雜。在事故情況下,人的行為正確與否取決于人對該事故的認識或判斷。各類維修人員的工程實踐行為對于保障飛行安全起著重要作用。因此分析認識維修人員的不安全行為并加以預(yù)防或控制,是保障航空安全的重要方法。除按照人機工程要求對飛機及保障設(shè)備進行“防差錯設(shè)計”外,最主要對策還是提高技術(shù)人員的行為可靠性,以減少人為差錯。
①盡可能滿足維修人員基本需要。工程技術(shù)人員是空軍各型機的保障者, 也是被保障者, 應(yīng)在物質(zhì)條件允許的情況下, 盡可能地滿足維修人員的基本需要,消除不滿意因素。幫助他們解決好生活困難,解除其后顧之憂。一時難以解決的問題, 應(yīng)做好細致的思想工作,使其減輕心理負擔(dān);對問題沒有解決好,情緒不穩(wěn)定者應(yīng)暫停維修工作,以防人為差錯釀成大禍。
②采取輔助性手段提高維修行為可靠性。航空工程技術(shù)人員在維修實踐中采取一些輔助性手段可防止人為差錯。如文字提示,即在操作處寫上文字說明;標(biāo)記提醒,即用色帶、箭頭等表示應(yīng)注意的問題;顏色分類,即關(guān)聯(lián)機件涂一個色;專用工具,即該使用專用工具的地方要用專用工具,不要用代用工具;臨時記錄,即對復(fù)雜的分解、組裝,邊操作邊寫明操作順序、方向、關(guān)系等。
③強化維修現(xiàn)場管理防止人為差錯。強化維修現(xiàn)場的控制與管理,應(yīng)做好以下主要工作。一是加強維修工作的組織計劃,做到科學(xué)安排,明確任務(wù),責(zé)任落實。管理干部在制定工作計劃、組織實施維修中,必須尊重客觀規(guī)律,控制工作強度,注意勞逸結(jié)合。對生理狀態(tài)過度疲勞或身體有病而確實難以勝任當(dāng)日維修工作的人員,應(yīng)讓其休息。二是加強維修工作的技術(shù)指導(dǎo)。凡組織較大維修工作,或進行間斷時間較長的工作時,要有分隊長以上干部在場組織、指導(dǎo)。三是要保持維修工作的連續(xù)性。一項工作一人干到底。四是要加強維修工作質(zhì)量檢驗,嚴(yán)格落實“自檢”、“干(部)檢”和“專檢”制度,把好維修質(zhì)量關(guān)。
④加強在職業(yè)務(wù)訓(xùn)練和安全教育增強預(yù)防人為差錯意識。有目的、有重點、分層次地組織好在職業(yè)務(wù)訓(xùn)練,開展群眾性的崗位練兵活動,使每一個維修人員都清楚條例、規(guī)程的要求,熟悉飛機各機件、設(shè)備的結(jié)構(gòu)原理和維修方法,正確實施操作。對維修人員進行預(yù)防人為差錯教育,增強安全觀念,嚴(yán)格按章辦事。
實踐證明,端正態(tài)度,堅定信念,從思想上、作風(fēng)上、技術(shù)上、管理上、裝備上消除產(chǎn)生差錯的各種隱患,在個人維修生涯中實現(xiàn)零差錯,應(yīng)該能做到,也完全可以做到。這既是目標(biāo),也是信念,更是責(zé)任。在長期的維修實踐中,絕大多數(shù)維修人員都沒有發(fā)生可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的維修差錯。航空維修戰(zhàn)線許多先進工作者,如夏北浩同志就從來沒有發(fā)生過維修差錯,這為人為差錯的可控制、可預(yù)防性提供了例證,也是值得全體航空機務(wù)人員學(xué)習(xí)的典范。
第二篇:對航空機務(wù)維修差錯及預(yù)防措施的探討
對航空機務(wù)維修差錯及預(yù)防措施的探討
[摘 要]隨著航空技術(shù)的高速發(fā)展,飛行安全受到了越來越多的重視。在飛行過程中,飛機安全成為了一個重要的研究課題,其中航空機務(wù)維修差錯是造成飛機事故的主要因素之一,因此,加強對航空機務(wù)維修差錯的全面分析,可以減少事故的發(fā)生機率。基于此,下文對航空機務(wù)維修差錯進行了分析,并提出了相應(yīng)的預(yù)防措施,希望對相關(guān)人員提供幫助。
[關(guān)鍵詞]航空機務(wù);維修差錯;預(yù)防措施
中圖分類號:S211 文獻標(biāo)識碼:A 文章編號:1009-914X(2018)28-0261-01
引言
航空領(lǐng)域中的維修差錯是指在內(nèi)外因素的影響下,航空機務(wù)人員的行為發(fā)生錯誤,從而導(dǎo)致航空機務(wù)的作業(yè)活動出現(xiàn)失誤,使其既不能實現(xiàn)既定目標(biāo),還會造成航空裝備的狀態(tài)異常,甚至出現(xiàn)人員傷亡等。因此,對航空機務(wù)維修差錯的發(fā)生進行有效的控制,對降低飛行事故的發(fā)生率、提升飛行的安全性具有十分重要的意義。
1對維修差錯的科學(xué)認識
一方面,維修差錯的可防控性。飛行事故的發(fā)生很少是因為一個原因而引起的,而是通過許多因素像鏈條一樣,將各個環(huán)節(jié)連接到一起而發(fā)生的,因此要想防止飛行事故的發(fā)生,只要截斷鏈條上的某一環(huán)節(jié)。同時,維修差錯也存在著差錯鏈,只要在機務(wù)工作中對其中的一個差錯環(huán)進行防控,就可以在一定的時間內(nèi)避免維修差錯的發(fā)生;另一方面,維修差錯的發(fā)生具有一定的時間規(guī)律性。一般來說,維修差錯很容易發(fā)生在維修工作或某一個維修活動的“兩端點”和“邊界線”上(如圖1)。比如,一項具體維修工作的開始與結(jié)束階段、一個排故工作的開始與結(jié)束階段、一天工作的開始與結(jié)束階段等都容易發(fā)生維修差錯,因為在“工作開始階段”和“工作結(jié)束階段”工作人員的心理、生理和精力集中程度都處于相對不穩(wěn)定狀態(tài),從而在這種狀態(tài)下很容易使人們發(fā)生類似于“錯、忘、漏”等行為。因此,要想從根本上控制維修差錯就要嚴(yán)格控制這些易發(fā)生人為差錯的端點和邊界線。
2航空機務(wù)維修差錯出現(xiàn)的原因
航空機務(wù)維修差錯出現(xiàn)的原因是多個方面的,具有一定的復(fù)雜性,其主要包含人為因素、設(shè)備老化因素、技術(shù)創(chuàng)新能力低以及環(huán)境因素等,所以說將所有原因結(jié)合在一起就形成了現(xiàn)在的航空機務(wù)維修差錯增加的現(xiàn)實情況。同樣,航空機務(wù)維修差錯所具有的特點也造成各維修人員和各工種之間的責(zé)任推卸,從而不能從現(xiàn)實存在的問題中找出原因并加以彌補。
2.1航空機?盞奈?修人員欠缺責(zé)任心
航空維修工作的開展、飛機維修質(zhì)量的提升在很大的程度上離不開背后的維修人員,但是部分維修人員對安全觀念的認識不夠深刻,工作隨意性較大,并且在實際的工作過程中,維修人員之間缺乏溝通與合作,對待工作不認真,不嚴(yán)格按照規(guī)章制度進行檢查維修工作,且在飛機起飛前的準(zhǔn)備工作不足,從而造成維修差錯的發(fā)生。同時,根據(jù)相關(guān)的資料證明,百分之九十的飛機維修差錯是由于維修人員缺乏責(zé)任心、工作落實不到位造成的。
2.2缺乏健全的管理制度
航空機務(wù)維修工作在剛開始的時候,其維修體制還處于探索階段,主要的關(guān)注點是在對飛機故障的排除上,并沒有建立完善的規(guī)章制度和法律章程,從而使其在管理方面比較松散,很容易出現(xiàn)維修差錯事故。同時,由于在今后的發(fā)展過程中,國家對航空機務(wù)維修工作沒有起到充分的重視,相關(guān)的航空機務(wù)條令以及規(guī)章制度也被全盤否定,使得機務(wù)人員的素質(zhì)及飛機維修水平出現(xiàn)很大程度的下降,從而造成維修差錯頻頻發(fā)生。近年來,隨著各種維修制度的頒布,使航空維修工作有了自身的章程,更多的工作人員也在按照規(guī)定章程進行維修工作,然而涉及到專業(yè)領(lǐng)域的一些問題維修人員的知識依然有所欠缺,從而給航空機務(wù)質(zhì)量安全工作的針對性造成了一定的負面影響。
3航空機務(wù)維修差錯的預(yù)防措施
3.1建立健全管理體制
要想減少航空機務(wù)的維修差錯,就要不斷完善現(xiàn)有的管理體制,建立符合自身情況的監(jiān)督機制。首先,要不斷提高維修管理的技術(shù),利用先進的技術(shù)做引導(dǎo),從而解決一些具有復(fù)雜性、繁瑣性的維修工作;其次,制定完善的工作計劃,做到任務(wù)的落實,責(zé)任的明確。在航空機務(wù)維修過程中要遵照相關(guān)的維修章程不能夠按照自己的意志出發(fā),遵循自然規(guī)律,勞逸結(jié)合;再次,將相關(guān)的法規(guī)制度進行真正的落實,且相關(guān)的管理層領(lǐng)導(dǎo)要以身作則,切實發(fā)揮自身的表率作用,帶頭學(xué)法,嚴(yán)格依法辦事;最后,注重現(xiàn)場的指導(dǎo)和學(xué)習(xí),做到嚴(yán)格檢查、科學(xué)安排,不遺漏每一個隱患。做好安全監(jiān)察,根據(jù)規(guī)章制度進行有效的管理。對于違反規(guī)章制度的人和事,要嚴(yán)格按照規(guī)定進行處理,從而樹立規(guī)章制度的權(quán)威性及尊嚴(yán)性。
3.2提高機務(wù)人員的綜合素質(zhì)水平
首先,在航空工作過程中,要加強機務(wù)人員對安全文化的學(xué)習(xí)和了解,為機務(wù)人員宣傳安全知識的重要性,使其理解飛機的安全關(guān)系著千家萬戶的幸福與安危,從而提高機務(wù)人員的工作積極性;其次,提高機務(wù)人員對航空機務(wù)維修差錯的警惕性,減少航空機務(wù)維修差錯的發(fā)生。同時還要幫助機務(wù)維修人員解決他們的心理負擔(dān)問題,減少思想壓力,才能更有效的、精神集中的把自己投入到維修管理工作中去;最后,不斷對機務(wù)人員進行事業(yè)心、責(zé)任感的教育,提高機務(wù)人員為國防事業(yè)做共貢獻的自豪感,使其充分認識到自身的工作對飛行安全的重要性,從而為飛機飛行的安全性提供保障。
3.3嚴(yán)格落實復(fù)查制度
航空機務(wù)維修差錯的重要原因是機務(wù)人員無視規(guī)章制度,僅僅憑借自身的經(jīng)驗以及習(xí)慣來進行維修工作的主觀操作。因此,嚴(yán)格執(zhí)行持卡操作以及復(fù)查制度是解決這一問題的有效途徑,首先,根據(jù)不同機型的不同特點,將工作人員的工作做到不同的分配,使維修更加的專業(yè)化;其次,結(jié)合待維護機型的實際情況和具體特點,對容易發(fā)生維修差錯的機型進行深入的分析,并在實踐過程中逐步對卡片管理制度進行完善;最后,依照嚴(yán)格的程序及規(guī)范內(nèi)容來彌補機務(wù)人員在操作過程中所存在的不足,從而有效地控制維修差錯的發(fā)生幾率。
結(jié)束語
總而言之,飛機的安全關(guān)系到每個民眾的安危,而維修差錯則是導(dǎo)致飛行事故發(fā)生的重要原因。因此,要在明確維修差錯原因的基礎(chǔ)上,制定相應(yīng)的預(yù)防措施,并將預(yù)防性管理與監(jiān)督相結(jié)合,運用系統(tǒng)的方法來排查危險源,從而對預(yù)防和控制維修差錯的發(fā)生起到良好的效果。
參考文獻
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