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ICU 2015年第一季度 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的原因分析

一、基本資料：

我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸機(jī)，共發(fā)生院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)2例。

二、原因分析：

三、整改措施: 抗感染治療

早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的發(fā)生率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。近年來(lái)隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現(xiàn)，對(duì) VAP抗生素的選擇上發(fā)生了一些新的變化和趨向。最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學(xué)者稱(chēng)此為抗生素首次用藥效應(yīng)。由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過(guò)抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革

蘭陰性細(xì)菌加萬(wàn)古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后立即改用針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療，一般說(shuō)最初的超廣譜治療在24～72 h后即有可能改用窄譜治療。積極治療原發(fā)病 如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應(yīng)圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行。免疫治療 雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當(dāng)前抗生素應(yīng)用不規(guī)范，導(dǎo)致越來(lái)越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_(kāi)辟另外的感染治療途徑。巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。近年來(lái)有學(xué)者提出了基因治療，調(diào)節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點(diǎn)是直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引的副作用。營(yíng)養(yǎng)支持 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于機(jī)械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營(yíng)養(yǎng)不良患者，呼吸肌無(wú)力，很難脫機(jī)，這樣患者并發(fā)VAP是很難避免的。營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。加強(qiáng)護(hù)理工作 在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括：

（1）加強(qiáng)病室的環(huán)境管理。嚴(yán)格執(zhí)行病房管理制度和探視制度，進(jìn)入病房?jī)?nèi)要換鞋，戴口罩、帽子，并盡可能較少探視陪護(hù)人員。確保病房?jī)?nèi)空氣清新濕潤(rùn)，室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)在18~22℃。做好病房?jī)?nèi)的消毒工作，室內(nèi)每天使用紫外線空氣照射2次，用含氯的消毒劑擦拭床欄、墻壁、地面等，醫(yī)護(hù)人員在接觸呼吸機(jī)或患者前后都應(yīng)按“六步法”洗手，在患者因轉(zhuǎn)科、出院或死亡等離開(kāi)病房后，要做好終末消毒工作。

（2）增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液，采用靜脈滴注的方式，緩慢均衡滴入，在患者穩(wěn)定期間，通過(guò)鼻飼管注入流體食物。如果患者可經(jīng)口進(jìn)食，則鼓勵(lì)其自行進(jìn)食，患者每日飲水量應(yīng)達(dá)2500ml以上，控制鈉鹽攝入量，多進(jìn)食容易消化、高蛋白的食物，如魚(yú)類(lèi)，還有新鮮的蔬菜、水果，確保體內(nèi)能量的平衡，提高機(jī)體免疫力和抵抗力。

（3）合理進(jìn)行呼吸道的溫?zé)釢窕?。上呼吸道黏膜是調(diào)節(jié)空氣溫濕度的重要部位。人工氣道建立后，改變了正常的呼吸通道，原有的溫?zé)釢窕δ芤蚕?，加上氣道?nèi)失水量明顯增多，導(dǎo)致分泌物粘稠干結(jié)，氣道阻塞。因此，在機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用呼吸機(jī)的蒸濕發(fā)生器，將患者吸入的空氣進(jìn)行濕化、加溫，使氣體溫度與體溫水平一致，并使氣體濕度達(dá)到維持纖毛-粘液的正?；顒?dòng)，防止因呼吸道內(nèi)水分缺失導(dǎo)致的分泌物粘稠干結(jié)[3]。建議將溫度調(diào)節(jié)在28~32℃為宜。

（4）控制胃內(nèi)容物的誤吸反流。長(zhǎng)時(shí)間的平躺臥位是胃內(nèi)容物反流造誤吸的主要因素之一，如果留置胃管內(nèi)有大量?jī)?nèi)容物，也容易引起反流。因此，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼前，應(yīng)先對(duì)患者行拍背、吸痰等，對(duì)于可以移位的患者，將床頭抬高30度以上，能夠有效地減少或防止反流誤吸，減少胃腸道病菌的逆向定植，預(yù)防肺部感染。

（5）口腔護(hù)理。應(yīng)每日對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理液。對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，應(yīng)每周做常規(guī)的口腔部和咽喉部痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)不同患者的具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌素。在患者口腔分泌物較多時(shí)，應(yīng)先行抽吸再清潔口腔。對(duì)昏迷患者行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，避免漱口水流到呼吸道內(nèi)。

（6）盡早脫機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。大多數(shù)重癥患者伴有基礎(chǔ)疾病多、意識(shí)障礙、肺部感染等，增加了脫機(jī)的難度，但機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，做好脫機(jī)前的健康宣教，減少患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)心理，運(yùn)用心理暗示或誘導(dǎo)的方式，實(shí)行間斷停機(jī)；在患者脫離呼吸機(jī)時(shí)，要密切觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，按照患者的病情變化和氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量。

四、持續(xù)改進(jìn)

1、P—計(jì)劃：組織護(hù)士進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防的培訓(xùn)；提高護(hù)士的責(zé)任心；使全年ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為0。

2、D —實(shí)施： 對(duì)護(hù)士進(jìn)行計(jì)劃培訓(xùn)，及時(shí)了解患者病情及痰液標(biāo)本培養(yǎng)情況，制度相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施落實(shí)。

3、C—檢查：檢查科內(nèi)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)記錄；及對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎知識(shí)的掌握情況；護(hù)士對(duì)患者的氣道霧化機(jī)氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理的使用情況。

4、A—處理：科內(nèi)對(duì)該患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的原因進(jìn)行分析討論，研究其護(hù)理流程是否合理；以及其后續(xù)處理情況如何。