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第一篇：醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

2015年初，按照院領(lǐng)導(dǎo)職代會(huì)精神，醫(yī)院開展精細(xì)化質(zhì)控工作，具體工作總結(jié)如下：

一、明晰組織架構(gòu)、管理范圍和職責(zé)分工

（一）組織構(gòu)架：

三級(jí)質(zhì)控組織---醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

二級(jí)質(zhì)控組織---醫(yī)院各職能部門，具體為醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、病案室、臨床藥學(xué)、門診辦、輸血科。

一級(jí)質(zhì)控組織---門診、急診、臨床科室、醫(yī)技等各基層部門

（二）管理范圍和職責(zé)分工

三級(jí)質(zhì)控組織，即醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院質(zhì)量與安全工作，把握全院質(zhì)控方向，布置全院質(zhì)控任務(wù)，指導(dǎo)二級(jí)質(zhì)控組織開展工作，具體工作由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)完成。

二級(jí)質(zhì)控組織，即醫(yī)院各職能部門，具體為醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、病案室、臨床藥學(xué)、門診辦、輸血科，參與醫(yī)院整體質(zhì)量與安全工作，負(fù)責(zé)組織本部門范疇內(nèi)的質(zhì)量與安全工作，指導(dǎo)一級(jí)質(zhì)控組織深入開展質(zhì)控工作。一級(jí)質(zhì)控小組，即臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)完成，其職責(zé)是在“醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)下，在二級(jí)質(zhì)控組織指導(dǎo)下，開展科室內(nèi)部質(zhì)控工作，不斷推進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療工作良好運(yùn)營。

二、質(zhì)控類型

（一）按照質(zhì)控對(duì)象：分為系統(tǒng)質(zhì)控、板塊質(zhì)控、專項(xiàng)質(zhì)控，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控；

1、系統(tǒng)質(zhì)控：對(duì)系統(tǒng)性特殊問題進(jìn)行有針對(duì)性的質(zhì)控，如患者住院系統(tǒng)流程情況、手術(shù)管理系統(tǒng)情況、一類切口抗菌藥物使用、靜脈營養(yǎng)藥物規(guī)范、輸血問題管控等等。

2、板塊質(zhì)控：醫(yī)院某一版塊的全面問題進(jìn)行質(zhì)控，如外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等等。

3、專項(xiàng)質(zhì)控：對(duì)于某項(xiàng)重點(diǎn)問題進(jìn)行有針對(duì)性的質(zhì)控工作。如醫(yī)療糾紛、特發(fā)事件等等。

4.現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控：

（二）按照質(zhì)控層級(jí)和涉及范圍：分為一級(jí)質(zhì)控、二級(jí)質(zhì)控、三級(jí)質(zhì)控；

（三）按照質(zhì)控時(shí)間：分為臨時(shí)質(zhì)控、階段性質(zhì)控、長期質(zhì)控；

1、臨時(shí)質(zhì)控：短時(shí)間、臨時(shí)性的專項(xiàng)質(zhì)控，如突發(fā)事件的醫(yī)療質(zhì)控調(diào)查分析等。

2、階段性質(zhì)控：某一規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)，對(duì)某一問題進(jìn)行質(zhì)控調(diào)查，查找問題所在，提出解決方法，指導(dǎo)糾正，督導(dǎo)跟蹤，鞏固成效。

3、長期質(zhì)控：對(duì)某一系統(tǒng)性工作，長期跟蹤質(zhì)控，如病歷質(zhì)控、各類用藥管理、感染監(jiān)控等等。

三、質(zhì)控方法

分析，調(diào)研，總結(jié)反饋，不斷調(diào)整思路，感動(dòng)式管理？？？？

四、質(zhì)控步驟

前期，分析調(diào)研，質(zhì)控時(shí)機(jī)？？？問題為導(dǎo)向，抓主要問題和突出問題、有代表性的問題，確立質(zhì)控目標(biāo)，設(shè)計(jì)質(zhì)控階段性步驟和方法 中期，實(shí)施（1）要由臨床科室和質(zhì)控組織共同完成，需要互相配合缺一不可;（2）引導(dǎo)方向，推進(jìn)過程，總結(jié)結(jié)果，形成制度，固化成績，定期回訪，持續(xù)改進(jìn)

后期，指導(dǎo)開展一級(jí)質(zhì)控組織工作，由被動(dòng)變主動(dòng)，由抵觸到配合，由無意識(shí)工作，變有意識(shí)自主提高醫(yī)療質(zhì)量。（3）遵循一定的工作程序;工作步驟 討論，分析，制定策略，逐步改進(jìn)，PDCA（4）通過計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)控目標(biāo)，提升醫(yī)療質(zhì)量;（5）受限于一定的資源;受限于一定時(shí)間；有限的時(shí)間空間內(nèi)，積極有效的開展質(zhì)控工作，力爭(zhēng)達(dá)到最佳效果（6）以數(shù)據(jù)說話，評(píng)估質(zhì)控效果，改進(jìn)質(zhì)控方法

五、質(zhì)控指標(biāo)： （1）一次性指標(biāo)

部分指標(biāo)，通過質(zhì)控工作一次性達(dá)到要求。（2）獨(dú)特性

每個(gè)臨床科室都具備自身的獨(dú)特性，其自身特性不同，決定了質(zhì)控目標(biāo)的獨(dú)特性，且時(shí)間、地點(diǎn)的不同，內(nèi)部和外部的環(huán)境不同，自然和社會(huì)條件不同的時(shí)候，還會(huì)有所變化。（3）質(zhì)控目標(biāo)的確定性

質(zhì)控前必需確定的明確目標(biāo)：

（a）時(shí)間性目標(biāo)，如在2015年一季度解決某臨床科室聯(lián)合用藥的問題等;(b)成果性目標(biāo)，如2015年控制全院藥占比，合理下降3個(gè)百分點(diǎn);(c)約束性目標(biāo)，如某臨床科室藥占比控制在60%以下;(d)確定第一目標(biāo)，必須滿足目標(biāo)和盡量滿足的目標(biāo)。（4）質(zhì)控的整體性

臨床的一切活動(dòng)都是相關(guān)聯(lián)的，構(gòu)成一個(gè)整體，醫(yī)療質(zhì)控同樣如此，考慮質(zhì)控工作的整體協(xié)調(diào)性，重視質(zhì)控工作的輻射影響力。如骨科五病區(qū)質(zhì)控后，骨科四病區(qū)臨床行為自覺進(jìn)行規(guī)范和修正。

（5）質(zhì)控的臨時(shí)性和開放性 質(zhì)控過程中，其人數(shù)，成員，職責(zé)是在不斷變化的。具有一定臨時(shí)性和開放性。如我們?cè)谀撑R床科室現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控過程中，發(fā)現(xiàn)該科室糾紛風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，溝通能力、溝通技巧不足，臨時(shí)增加“糾紛辦”工作人員進(jìn)入質(zhì)控組，對(duì)該科室進(jìn)行四個(gè)專題的小培訓(xùn)，并指令該科室人員對(duì)特定專題進(jìn)行學(xué)習(xí)。（6）質(zhì)控的不可挽回性

質(zhì)控工作存在一定的不可挽回性，一旦啟動(dòng)，不能失敗。否則會(huì)給全院的質(zhì)控工作造成無法挽回的損失，因此，必須做到十拿九穩(wěn)，全部具有國家相關(guān)法律、法規(guī)、指導(dǎo)意見為依據(jù)，盡量避免不確定性和爭(zhēng)執(zhí)風(fēng)險(xiǎn)，以“依據(jù)”、“數(shù)據(jù)”、“規(guī)矩”說話，必須“說的出”、“立的住”、“經(jīng)的起推敲”。（7）質(zhì)控的專業(yè)性和權(quán)威性

質(zhì)控工作必須確保其專業(yè)性和權(quán)威性，經(jīng)的起挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)由7個(gè)專業(yè)質(zhì)控組構(gòu)成，分別為醫(yī)療組、護(hù)理組、院感組、病案組、門診組、藥學(xué)組、輸血組，組員全部由各職能部門專業(yè)人員擔(dān)任，其專業(yè)能力和技術(shù)知識(shí)水平均能達(dá)到國家相關(guān)專業(yè)技術(shù)要求，能夠滿足指導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的目的。

質(zhì)控的范圍： 醫(yī)療質(zhì)控的范圍相當(dāng)廣泛，目前醫(yī)院質(zhì)控工作首先在醫(yī)療、護(hù)理、院感、病案、門急診、藥學(xué)、輸血等方面開展工作，其他方面待質(zhì)控工作進(jìn)一步成熟，再行開展。質(zhì)控的方法 系統(tǒng)質(zhì)控 板塊質(zhì)控 專項(xiàng)質(zhì)控 現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控

項(xiàng)目管理的十大原則 先難后易，先易后難 德主刑輔

寬嚴(yán)相濟(jì)，嚴(yán)字當(dāng)頭 不求多、不冒進(jìn)原則

質(zhì)控項(xiàng)目：突出重點(diǎn)，抓住首要問題，做到徹底解決 不孤立原則：重點(diǎn)問題不能孤立處理，對(duì)次要問題帶動(dòng)解決，引導(dǎo)、指導(dǎo)、建議為主，促進(jìn)改進(jìn)

1 工欲善其事，必先利其器；質(zhì)控之前的分析討論為首要工作，每個(gè)臨床科室、每個(gè)質(zhì)控對(duì)象各具特點(diǎn)，存在的問題

2 名不正則言不順，言不順則事不成，師出有名，以問題為導(dǎo)向； 3 其身正，不令而行； 4 凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢； 5 磨刀不誤砍柴功； 6 統(tǒng)籌兼顧；

7 無以規(guī)矩不成方圓； 8 欲速則不達(dá)；

9 眾人拾柴火焰高，發(fā)動(dòng)多方面人員共同參與； 10 不知言，無以知人也。

真實(shí)具體合理

質(zhì)控項(xiàng)目管理的注意事項(xiàng)

1、質(zhì)控項(xiàng)目組成立

確立項(xiàng)目背景，目標(biāo)，指導(dǎo)原則，成員，時(shí)間表，具體步驟等，必須能夠充分領(lǐng)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)意圖，聰明智慧的予以執(zhí)行。

2、注意及時(shí)根據(jù)具體情況，調(diào)整工作方法和策略

3、競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)與約束

比學(xué)趕幫超，鼓勵(lì)激勵(lì)（臨床科室主任和成員，質(zhì)控組成員同樣需要鼓勵(lì)激勵(lì)），規(guī)范約束

以正激勵(lì)為主，小項(xiàng)目有小激勵(lì)，大項(xiàng)目有大激勵(lì)，謹(jǐn)慎使用負(fù)激勵(lì)。

有時(shí)候來看，部分部門負(fù)責(zé)人參與不多，他只是安排下屬員工參與質(zhì)控項(xiàng)目組，這個(gè)時(shí)候就需要激勵(lì)，因?yàn)樗膽B(tài)度決定了下屬參與的程度，因此，必須進(jìn)行激勵(lì)。

4、嚴(yán)格督促 人天生都是有惰性的，能拖的就拖，這個(gè)時(shí)候，就必須要嚴(yán)格督促。沒有督促就沒有成果。督促可以有多種方式。比如：早會(huì)指導(dǎo)學(xué)習(xí)、適時(shí)階段性總結(jié)，推動(dòng)質(zhì)控進(jìn)度，把握質(zhì)控方向，最后做好總結(jié)反饋。

5、勤于溝通

勤于溝通、敢于溝通，不僅僅是對(duì)上，還是對(duì)下，都是需要的。首先是對(duì)上，一定要與領(lǐng)導(dǎo)做好溝通，大膽溝通，勤于匯報(bào)工作，特別是在項(xiàng)目初期，必須清晰表達(dá)質(zhì)控思路，向高層領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)質(zhì)控方向和進(jìn)展，及時(shí)處理質(zhì)控難題，聽取領(lǐng)導(dǎo)建議和指導(dǎo)。知道項(xiàng)目進(jìn)度，做到領(lǐng)導(dǎo)心中有底。

對(duì)下溝通，除了督促、要求別人做事情，也要找拉家常，談心，通過多種途徑加強(qiáng)溝通。

6、工作魅力 營造全院質(zhì)控氣氛

果決的工作作風(fēng)，身先士卒，專業(yè)的工作技能，感染對(duì)方，感動(dòng)對(duì)方，感化對(duì)方，達(dá)成質(zhì)控目的。翟院長質(zhì)控的重要指示： 全年扎實(shí)開展工作不斷調(diào)整工作方法，完善工作思路，邊開展工作，邊總結(jié)提高，通過質(zhì)控現(xiàn)場(chǎng)管理、質(zhì)控跟蹤管理、各部門聯(lián)動(dòng)管理、全程跟蹤管理、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管控、個(gè)案追蹤管理、環(huán)節(jié)把控（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（事前事中事后）形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)力量，感動(dòng)式管理、真情質(zhì)控、相交以誠 采取辦法，剛?cè)嵯嗬^

突出問題，突出處理，有代表性的突出問題 藥品比下降明顯，3.77%（合理管控藥品比是醫(yī)院整體管理水平的重要體現(xiàn)）

落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)章，管理專家，職能部門專業(yè)水準(zhǔn)必須過關(guān)，重在指導(dǎo)，改善效果明顯，重在鼓勵(lì)支持 協(xié)調(diào)引導(dǎo)為主

重視質(zhì)控與培訓(xùn)相結(jié)合，重視質(zhì)控與糾紛反饋相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，糾正不規(guī)范醫(yī)療行為，臨床科室良好運(yùn)營 跟蹤檢查，督導(dǎo)反饋---管理不滑坡，現(xiàn)象不反彈 全程PDCA理念貫徹始終

醫(yī)院 院感質(zhì)控員崗位職責(zé)（共6篇）

院感質(zhì)控工作計(jì)劃

院感質(zhì)控整改措施（共17篇）

質(zhì)控院感崗位職責(zé)（共5篇）

醫(yī)院質(zhì)控整改措施