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第一篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內(nèi)容：

尊敬的患者，目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認(rèn)藥物食物過敏史：。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過程中的病情變化，按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應(yīng)，包括但不限于：頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應(yīng)、消化道出血穿孔、血細(xì)胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過程中如有不適反應(yīng)要及時告知醫(yī)生，輸液的速度不能私自調(diào)整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護(hù)人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時以及藥品更換批號后需要重新試敏，在進(jìn)行試敏過程中同樣可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至過敏性休克導(dǎo)致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購藥品，患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)一切情況由本人負(fù)責(zé)。

醫(yī)患共識

一、患者必須看明上述條款，向醫(yī)生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：

二、醫(yī)生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫(yī)生和患者各自承擔(dān)自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

三、未成年人及無民事行為能力者由法定監(jiān)護(hù)人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認(rèn)字的成年人，由直系親屬或監(jiān)護(hù)人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫(yī)生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內(nèi)容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫(yī)生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時間： 年 月 日 時間： 年 月

日

第二篇：肖像權(quán)使用知情同意書

肖像權(quán)使用同意書

本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡稱甲方）同意予(以下簡稱乙方)進(jìn)行拍攝活動，并表示接受本同意書之內(nèi)容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：

一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個人肖像(包含照片及動態(tài)影像，以下簡稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部內(nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開發(fā)表時必須尊重甲方個人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動之網(wǎng)站會員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭議，簽約雙方同意依中國法律及商業(yè)慣例解決爭議。

五、所有和本同意書相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對于本同意書內(nèi)容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內(nèi)容。

七、其它共同增列項(xiàng)目：

甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 地址： 地址： 電話： 電話： 身份證號：

年 月 日 年 月 日