千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《肖像權(quán)使用知情同意書(shū)五篇》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《肖像權(quán)使用知情同意書(shū)五篇》。
第一篇：使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書(shū)
使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書(shū)
住院號(hào)：
姓名性別年齡科別病室床號(hào)
醫(yī)保類別：?省醫(yī)保?市醫(yī)保?工傷醫(yī)保?外地醫(yī)保?其他醫(yī)保?自費(fèi)診斷
擬行手術(shù)
擬使用內(nèi)置材料名稱
單價(jià)數(shù)量預(yù)計(jì)總費(fèi)用元左右 生產(chǎn)公司名稱進(jìn)口 ?合資?國(guó)產(chǎn)? 材料來(lái)源由醫(yī)院采購(gòu) ?患方自行采購(gòu) ?
聲明：
1.由醫(yī)院相關(guān)部門(mén)購(gòu)于上述公司內(nèi)置醫(yī)用耗材，醫(yī)院已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)。如果您在使用過(guò)程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)院與該公司聯(lián)系，由公司承擔(dān)責(zé)任。
2.患方自行采購(gòu)的內(nèi)置醫(yī)用耗材，患方已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)，并向醫(yī)師指示。如果在使用過(guò)程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問(wèn)題，患方與該公司聯(lián)系，由該公司承擔(dān)責(zé)任。
3.手術(shù)中情況可能與術(shù)前估計(jì)有變化，醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況，征得法定代理人簽字同意后選擇最合適的內(nèi)置醫(yī)用耗材材料及數(shù)量。
4.特殊情況說(shuō)明：
對(duì)于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該內(nèi)置醫(yī)用耗材，并愿意承擔(dān)因此而帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)。
患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級(jí)醫(yī)生簽名
談話地點(diǎn)
月 日時(shí)月 日時(shí)
第二篇：麻醉藥品使用知情同意書(shū)
醫(yī) 院
麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書(shū)
《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：
一、患者擁有的權(quán)利
（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；
（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。
（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；
（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門(mén)投訴的權(quán)利。
二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)
（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；
（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；
（三）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)院；
（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣(mài)麻醉和精神藥品。
三、不良反應(yīng)提示
以下為長(zhǎng)期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)，不同種類藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師。
（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過(guò)速、腦脊液壓升高、眩暈；
（二）膽管內(nèi)壓力升高；
（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫
（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；
（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦慮、興奮、疲倦、一過(guò)性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺(jué)、震顫；
（七）長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；
（八）瞳孔縮小如針尖狀；
（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；
（十二）藥物依賴；
（十三）戒斷反應(yīng)；
（十四）其他不良反應(yīng)。
四、警告
（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。
患者（家屬）簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：
年月日
第三篇：肖像權(quán)使用知情同意書(shū)
肖像權(quán)使用同意書(shū)
本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書(shū)之內(nèi)容。簽署了本同意書(shū)，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：
一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書(shū)的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無(wú)須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開(kāi)發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。
二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。
三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。
四、凡因本同意書(shū)所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。
五、所有和本同意書(shū)相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書(shū)面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書(shū)內(nèi)容的同意。
六、本同意書(shū)一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書(shū)內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書(shū)面文件下才能改變內(nèi)容。
七、其它共同增列項(xiàng)目：
甲方（簽字）：乙方（簽字）： 地址：地址：
電話：電話：
身份證號(hào)：
年月日年月日
第四篇：肖像權(quán)使用知情同意書(shū)
肖像權(quán)使用同意書(shū)
本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書(shū)之內(nèi)容。簽署了本同意書(shū)，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：
一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書(shū)的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無(wú)須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開(kāi)發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。
二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。
三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。
四、凡因本同意書(shū)所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。
五、所有和本同意書(shū)相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書(shū)面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書(shū)內(nèi)容的同意。
六、本同意書(shū)一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書(shū)內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書(shū)面文件下才能改變內(nèi)容。
七、其它共同增列項(xiàng)目：
甲方（簽字）：乙方（簽字）： 地址：地址：
電話：電話：
身份證號(hào)：
年月日年月日
第五篇：肖像權(quán)使用知情同意書(shū)
肖像權(quán)使用同意書(shū)
本人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予 康復(fù)科(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書(shū)之內(nèi)容。簽署了本同意書(shū)，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：
一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人宣傳資料集肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)以非獨(dú)占性、適用范圍（選擇）：
1、醫(yī)院或科室內(nèi)部；
2、國(guó)內(nèi)或國(guó)際學(xué)術(shù)論壇、講座、會(huì)議等；
3、公共媒體如網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等。免版稅的方式同意乙方從事以下行為：：乙方得以各種管道或印刷方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部?jī)?nèi)容，及著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無(wú)須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開(kāi)發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。
二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。
三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。
四、凡因本同意書(shū)所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國(guó)法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。
五、所有和本同意書(shū)相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書(shū)面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書(shū)內(nèi)容的同意。
六、本同意書(shū)一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書(shū)內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書(shū)面文件下才能改變內(nèi)容。
七、其它共同增列項(xiàng)目：
第六篇：麻醉藥品使用知情同意書(shū)
醫(yī) 院
麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書(shū)
《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：
一、患者擁有的權(quán)利
（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；
（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。
（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；
（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門(mén)投訴的權(quán)利。
二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)
（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；
（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；
（三）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)院；
（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣(mài)麻醉和精神藥品。
三、不良反應(yīng)提示
以下為長(zhǎng)期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)，不同種類藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師。
（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過(guò)速、腦脊液壓升高、眩暈；
（二）膽管內(nèi)壓力升高；
（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫
（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；
（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦慮、興奮、疲倦、一過(guò)性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺(jué)、震顫；
（七）長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；
（八）瞳孔縮小如針尖狀；
（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；
（十二）藥物依賴；
（十三）戒斷反應(yīng)；
（十四）其他不良反應(yīng)。
四、警告
（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。
患者（家屬）簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：
年月日
