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第一篇：合理用藥與抗菌藥物使用建議整改措施

關(guān)于合理用藥及抗生素臨床合理應(yīng)用

7、6、4、5、3、2、1、

建議整改措施

嚴(yán)格掌握用藥指征，杜絕指征不明用藥。結(jié)合臨床診斷、檢驗(yàn)等生化、影像相關(guān)指標(biāo)，合理選用藥物。

病程應(yīng)當(dāng)詳實(shí)記錄用藥情況及用藥效果分析。根據(jù)診斷、檢查指標(biāo)，合理調(diào)整藥物治療方案。

加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格參照我院分級(jí)管理 目錄、制度及抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為保護(hù)品種。

注射用五水頭孢唑林鈉價(jià)格偏高的問(wèn)題，為考慮患者切身 經(jīng)濟(jì)利益，建議增加普通注射用五水頭孢唑林鈉品規(guī)。 抗菌藥物 35 個(gè)品種目錄上未標(biāo)注序號(hào)，

以分級(jí)管理形式按

抗菌藥物所屬品種分類，建議細(xì)化分類，明確標(biāo)注品種數(shù)。 注射用頭孢美唑鈉雙十統(tǒng)計(jì)連續(xù)排名靠前的問(wèn)題。建議組

織召開(kāi)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議討論關(guān)于注射用頭孢美唑鈉等抗

2014.1.6

菌藥物品規(guī)調(diào)整問(wèn)題。

藥劑科

第二篇：抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎(jiǎng)懲措施

光醫(yī)字[2012]65號(hào)

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎(jiǎng)懲辦法

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用納入科室綜合目標(biāo)管理考核內(nèi)容，科主任為科室合理用藥第一責(zé)任人。

2、抗菌藥物處方/醫(yī)囑的合理性由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果報(bào)給藥事管理委員會(huì)，對(duì)確認(rèn)存在不合理用藥或超常規(guī)用藥行為的個(gè)人將視情節(jié)輕重分別給予口頭警告、通報(bào)批評(píng)、扣除醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金、年終不得參加評(píng)優(yōu)、評(píng)先等處理，對(duì)于嚴(yán)重違反《處方管理辦法》規(guī)定的醫(yī)師，給予延緩技術(shù)職稱晉升。

3、臨床用藥量化數(shù)據(jù)由信息科負(fù)責(zé)監(jiān)控，每月報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)政科，每月對(duì)全院醫(yī)師個(gè)人使用藥品的收入占業(yè)務(wù)收入的比例超過(guò)醫(yī)院下達(dá)給科室的控制指標(biāo)的進(jìn)行通報(bào)。

4、對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定的，給予相關(guān)處理：

（1）、對(duì)超過(guò)抗占比的臨床醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)；對(duì)于違反規(guī)定超抗占比用藥的前3名人員，給予通報(bào)批評(píng)并扣除該醫(yī)師的當(dāng)月獎(jiǎng)金；（2）、臨床醫(yī)師每年用藥一般缺陷超過(guò)六次（含六次）或嚴(yán)重缺陷超過(guò)三次（含三次），降低該醫(yī)師的技術(shù)職稱半年至一年。（3）、對(duì)于違反規(guī)定一年內(nèi)三次以上的前3名人員，給予降低技術(shù)職稱1～3月聘用或暫緩該醫(yī)師職稱的次年晉升資格。

5、臨床科室科主任對(duì)控制抗菌藥物收入占業(yè)務(wù)收入比例不達(dá)標(biāo)的，其科主任負(fù)管理責(zé)任，科主任及科室年終不得參加評(píng)優(yōu)、評(píng)先；對(duì)于違反規(guī)定受經(jīng)濟(jì)處罰的醫(yī)師，個(gè)人年終不得參加評(píng)優(yōu)、評(píng)先工作。

6、信息科必須加強(qiáng)臨床用藥信息管理，嚴(yán)防數(shù)據(jù)失密和“統(tǒng)方”發(fā)生，如發(fā)生“統(tǒng)方”行為，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)當(dāng)事人和管理人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至給予開(kāi)除。

7、因臨床不合理用藥而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及事故的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

8、臨床科室全年抗菌藥物應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)者，獎(jiǎng)勵(lì)科室2000元。醫(yī)師全年使用抗菌藥物指標(biāo)達(dá)標(biāo)者獎(jiǎng)勵(lì)個(gè)人500元。

9、臨床醫(yī)師的用藥缺陷分為一般缺陷和嚴(yán)重缺陷，一般缺陷為違背藥物使用原則、管理規(guī)定，尚未造成不良后果的用藥缺陷。嚴(yán)重缺陷為下列情況之一者：A、嚴(yán)重違反《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)診斷為單純上呼吸道感染（普通感冒）者使用第三代頭孢菌素的。B、不合理用藥引起醫(yī)療事故的;C、不合理用藥引起嚴(yán)重并發(fā)癥的;D、不合理用藥引起醫(yī)療糾紛導(dǎo)致賠償?shù)?E、不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)保拒付費(fèi)用的；F、越級(jí)使用抗菌藥物者。

光山縣人民醫(yī)院

2012年12月14日

第三篇：抗菌藥物使用總結(jié)

大連盛和醫(yī)院抗菌藥物使用總結(jié)

我院自開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，制定了《醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立了抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組和抗菌藥物點(diǎn)評(píng)小組，設(shè)置了專項(xiàng)活動(dòng)辦公室，經(jīng)過(guò)2014年和2015年近兩年努力，取得了較好的成績(jī)，現(xiàn)將2015年醫(yī)院抗菌藥物臨床使用情況總結(jié)如下：

一、主要指標(biāo)完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率：

住院患者抗菌藥物使用率為55%，較2014年下降了10個(gè)百分點(diǎn)。

2、門診患者抗菌藥物處方百分率：

門診患者抗菌藥物處方比例為18%，較2014年基本持平。急診患者抗菌藥物處方比例為35%。

3、抗菌藥物使用強(qiáng)度：

2014年度抗菌藥物使用強(qiáng)度為46DDD，抗菌藥物銷售金額占藥品銷售金額的比例為22%；2012年抗菌藥物使用強(qiáng)度為38DDD。抗菌藥物占藥品銷售金額的比例為16.9%，成效顯著。

4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例：

Ⅰ類切口手術(shù)病例，預(yù)防使用抗菌藥物比例62%。比2011年下降38%。

5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)：現(xiàn)階段擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間都能在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)給藥。

6、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間：

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間大大縮短，基本在24小時(shí)以內(nèi)，個(gè)別臨床科室手術(shù)預(yù)防用藥延長(zhǎng)至48--72小時(shí)。（在專家的建議下）

二、主要措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任：

按照《2015年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，明確了各科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。全院醫(yī)生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的目的和主要內(nèi)容。

抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)小組加強(qiáng)了與臨床科室溝通，對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的每一例有問(wèn)題的病歷，都與相關(guān)科室主任及當(dāng)事醫(yī)師約談，對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題共同探討，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提高了臨床醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用整體水平。 完善制度，嚴(yán)格抗菌藥物管理：

結(jié)合現(xiàn)階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的補(bǔ)充規(guī)定》、《關(guān)于加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的補(bǔ)充規(guī)定》二個(gè)補(bǔ)充規(guī)定。明確特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家的人員組成、會(huì)診職責(zé)，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征做出規(guī)定，對(duì)其使用流程及會(huì)診、審批程序進(jìn)行了細(xì)化。對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細(xì)規(guī)定。特殊情況可以延長(zhǎng)使用抗菌藥物的，對(duì)手術(shù)種類也進(jìn)行了明確。

每半年公示本院的細(xì)菌耐藥情況，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)：

我院組織全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行了二期抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)后組織了全院醫(yī)生和藥師的考試。

4、調(diào)整抗菌藥物分級(jí)管理目錄：

根據(jù)自治區(qū)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，我們醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理目錄進(jìn)行了調(diào)整，抗菌藥物采購(gòu)品規(guī)嚴(yán)格限制在35個(gè)以內(nèi)，對(duì)醫(yī)師處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定。

5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施：

積極開(kāi)展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月抽查運(yùn)行病例300份以上，抽查歸檔病歷100份，其中對(duì)一類切口手術(shù)病歷全部抽查。對(duì)患者主要診斷、手術(shù)、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進(jìn)行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查門診處方100張。由藥房窗口藥師每天對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行初步分類，抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)小組成員進(jìn)行詳細(xì)審核，對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

每月10號(hào)前把點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，錄入簡(jiǎn)報(bào)下發(fā)到各科室。對(duì)重點(diǎn)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與公示，對(duì)不合理用藥醫(yī)生公示其抗菌藥物使用比例，并按相關(guān)規(guī)定做出相應(yīng)的處罰。 通過(guò)全院醫(yī)生和臨床藥學(xué)人員的共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應(yīng)用也日趨合理，按照全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（全年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），全部控制指標(biāo)均達(dá)到明白要求，但是個(gè)別科室的部分指標(biāo)沒(méi)有達(dá)標(biāo)，還需要在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更合理。

第四篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用

第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，通過(guò)科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療 患者。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合

理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé) 任，并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到 有效的行政支持。

（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)

科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并明確管理 工作的牽頭單位。

（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專

業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨 床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不 具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過(guò)聘請(qǐng)兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平 臺(tái)等措施，彌補(bǔ)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。

（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量。抗菌藥物購(gòu)用品種遴選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目標(biāo)，保證抗菌藥物類 別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。同時(shí)應(yīng)建立對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估、調(diào)整制度，及時(shí)清退存 在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時(shí)采購(gòu) 抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。

（四）制訂感染性疾病診治指南 根據(jù)本《指導(dǎo)原則》，各臨床科室應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原構(gòu)成及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機(jī)構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南，并定期更新，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床 合理應(yīng)用。

（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè) 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展

調(diào)查。項(xiàng)目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng) 度；（2）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率；（3）門診抗 菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；（5）感染患者微生物標(biāo)本 送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；（7）分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合 理性評(píng)價(jià)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)方案，定期向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送本機(jī)構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。

（六）信息化管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過(guò)信息技術(shù)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物

臨床應(yīng)用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。

2.抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。

3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。4.對(duì)處方者提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。

5.通過(guò)實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處 方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動(dòng)過(guò)濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)合理用藥。

6.加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時(shí)機(jī)和療程 等，做到抗菌藥物處方開(kāi)具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

7.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，降

低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí) 管理制度，按照“非限制使用級(jí)”“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥 物臨床應(yīng)用的、指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

（一）抗菌藥物分級(jí)原則 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。1.非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低 的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保 險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

2.限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較 高的抗菌藥物。

3.特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常 或過(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

（二）抗菌藥物分級(jí)管理目錄的制定 由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定

抗菌藥物分級(jí)管理目錄時(shí)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況，在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理上 應(yīng)有所區(qū)別。各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門制定的抗 菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生 行政主管部門備案。

（三）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用 1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物

臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑 資格。

2.臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐 藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原 治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使 用級(jí)抗菌藥物治療。

3.特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指 征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具 處方。

（1）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染 性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

（2）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。

（3）有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低 下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在 24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。

三、病原微生物檢測(cè)

（一）加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標(biāo)本尤其無(wú)

菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設(shè)，提高病原學(xué)診斷的能力、效率和準(zhǔn)確性。促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到更有針對(duì)性的治療目的。

符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室，應(yīng)具備以下條件：（1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo) 本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開(kāi)展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。

（二）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地區(qū)和全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)有助于掌握臨床重要病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，為

抗感染經(jīng)驗(yàn)治療、耐藥菌感染防控、新藥開(kāi)發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生 物（科）室應(yīng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病原微生物（重點(diǎn)為細(xì)菌）的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在機(jī)構(gòu)內(nèi)定期 公布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并檢測(cè)數(shù)據(jù)，定期報(bào)送地區(qū)和全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā) 布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開(kāi)展預(yù)防控制工作。抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)化 臨床抗菌藥物治療方案。

四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染 醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過(guò)度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ?/p>

組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短 術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中 患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。

五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查

（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證

據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭(zhēng)取目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗(yàn)治 療，確保抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。

（二）評(píng)估抗菌藥物使用合理性 1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)

用控制指標(biāo)，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)

等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥 物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。

（三）反饋與干預(yù) 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗菌藥物的突出問(wèn)題在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知，對(duì)問(wèn)題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理 改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。2.抗菌藥物管理工作組應(yīng)對(duì)存在問(wèn)題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過(guò) 監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查 衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌 藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗 菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使 用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；縣級(jí) 以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗 菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進(jìn)行監(jiān)控，并予以公示。

第五篇：抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎(jiǎng)懲措施

光醫(yī)字[2012]65號(hào)

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎(jiǎng)懲辦法

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用納入科室綜合目標(biāo)管理考核內(nèi)容，科主任為科室合理用藥第一責(zé)任人。

2、抗菌藥物處方/醫(yī)囑的合理性由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果報(bào)給藥事管理委員會(huì)，對(duì)確認(rèn)存在不合理用藥或超常規(guī)用藥行為的個(gè)人將視情節(jié)輕重分別給予口頭警告、通報(bào)批評(píng)、扣除醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金、年終不得參加評(píng)優(yōu)、評(píng)先等處理，對(duì)于嚴(yán)重違反《處方管理辦法》規(guī)定的醫(yī)師，給予延緩技術(shù)職稱晉升。

3、臨床用藥量化數(shù)據(jù)由信息科負(fù)責(zé)監(jiān)控，每月報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)政科，每月對(duì)全院醫(yī)師個(gè)人使用藥品的收入占業(yè)務(wù)收入的比例超過(guò)醫(yī)院下達(dá)給科室的控制指標(biāo)的進(jìn)行通報(bào)。

4、對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定的，給予相關(guān)處理：

（1）、對(duì)超過(guò)抗占比的臨床醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)；對(duì)于違反規(guī)定超抗占比用藥的前3名人員，給予通報(bào)批評(píng)并扣除該醫(yī)師的當(dāng)月獎(jiǎng)金；（2）、臨床醫(yī)師每年用藥一般缺陷超過(guò)六次（含六次）或嚴(yán)重缺陷超過(guò)三次（含三次），降低該醫(yī)師的技術(shù)職稱半年至一年。（3）、對(duì)于違反規(guī)定一年內(nèi)三次以上的前3名人員，給予降低技術(shù)職稱1～3月聘用或暫緩該醫(yī)師職稱的次年晉升資格。

5、臨床科室科主任對(duì)控制抗菌藥物收入占業(yè)務(wù)收入比例不達(dá)標(biāo)的，其科主任負(fù)管理責(zé)任，科主任及科室年終不得參加評(píng)優(yōu)、評(píng)先；對(duì)于違反規(guī)定受經(jīng)濟(jì)處罰的醫(yī)師，個(gè)人年終不得參加評(píng)優(yōu)、評(píng)先工作。

6、信息科必須加強(qiáng)臨床用藥信息管理，嚴(yán)防數(shù)據(jù)失密和“統(tǒng)方”發(fā)生，如發(fā)生“統(tǒng)方”行為，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)當(dāng)事人和管理人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至給予開(kāi)除。

7、因臨床不合理用藥而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及事故的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

8、臨床科室全年抗菌藥物應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)者，獎(jiǎng)勵(lì)科室2000元。醫(yī)師全年使用抗菌藥物指標(biāo)達(dá)標(biāo)者獎(jiǎng)勵(lì)個(gè)人500元。

9、臨床醫(yī)師的用藥缺陷分為一般缺陷和嚴(yán)重缺陷，一般缺陷為違背藥物使用原則、管理規(guī)定，尚未造成不良后果的用藥缺陷。嚴(yán)重缺陷為下列情況之一者：A、嚴(yán)重違反《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)診斷為單純上呼吸道感染（普通感冒）者使用第三代頭孢菌素的。B、不合理用藥引起醫(yī)療事故的;C、不合理用藥引起嚴(yán)重并發(fā)癥的;D、不合理用藥引起醫(yī)療糾紛導(dǎo)致賠償?shù)?E、不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)保拒付費(fèi)用的；F、越級(jí)使用抗菌藥物者。

光山縣人民醫(yī)院

2012年12月14日

第六篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度

抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度

為加強(qiáng)抗菌藥物安全、規(guī)范、合理使用特制訂本制度：

一、抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

二、抗菌藥物管理工作組對(duì)納入《抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄》的采購(gòu)品種要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應(yīng)用床評(píng)估表，反饋意見(jiàn)。內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床用量等情況。

三、不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價(jià)低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會(huì)經(jīng)調(diào)查評(píng)估，決定是否繼續(xù)使用。

四、定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，進(jìn)行效價(jià)評(píng)估，采取相應(yīng)措施。

五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示,以防止再次發(fā)生。

六、醫(yī)院應(yīng)定期組織感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評(píng)估，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗(yàn)，提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并在全院推廣實(shí)施。

七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識(shí)。

八、利用信息化手段，HISS系統(tǒng)及合理用藥軟件，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。