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        患者病情評(píng)估制度(推薦3篇)

        發(fā)布時(shí)間:2022-09-18 22:21:25

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        第一篇:患者病情評(píng)估制度

        患者病情評(píng)估制度

        患者病情評(píng)估制度

        為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,特制定醫(yī)院患者病情評(píng)估及治療方案修改制度。

        1、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。

        2、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字。

        3、病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

        4、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

        5、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示,再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診,再集體評(píng)估。

        6、病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,

        應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        7、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

        8、當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的時(shí)候,主管醫(yī)生應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)治療手段進(jìn)行必要的修改,修改時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù),結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有效的修改。

        9、對(duì)于重大的治療手段的修改或者變更時(shí),主管醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施,假如存在疑問或者困難,必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診,由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

        10、對(duì)于向病情加重方向的治療手段變更;無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更;使用有重大副作用治療手段的變更;擴(kuò)大手術(shù)范圍的變更;破壞性手術(shù)的實(shí)施等必須慎重決定,要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依據(jù),及時(shí)向科主任報(bào)告,由科主任決定是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科,同時(shí)做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。

        11、對(duì)于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí),必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行,做好相關(guān)的登記和知情告知。

        12、對(duì)于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更,必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進(jìn)行。

        13、對(duì)于涉及患者隱私的治療手段變更,醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密

        制度,確保患者的隱私得到有效的保護(hù)。

        14、以上對(duì)患者病情評(píng)估及治療方案修改制度,希望各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行,并將實(shí)際工作中遇到的問題反饋到醫(yī)務(wù)科,以便改進(jìn)。

        住院患者病情評(píng)估制度2016-09-13 11:52 | #2樓

        住院患者病情評(píng)估制度

        為了保障患者的醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2011年版)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》的有關(guān)要求,制定本制度。

        一、所有住院患者,入院后均由有執(zhí)業(yè)資格的接診醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,醫(yī)師在入院記錄中記錄,護(hù)士在患者入院評(píng)估表中記錄。

        二、病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑,根據(jù)疾病的診療規(guī)范,對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評(píng)估,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

        三、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于:住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估,包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估

        四、患者病情評(píng)估規(guī)范:

        1、患者病情等級(jí)根據(jù)病歷分型分為“A、B、C、D”四個(gè)等級(jí)。醫(yī)師要在患者入院24小時(shí)內(nèi)在“入院記錄”中初步診斷下面寫明“病例分型”。

        2、病例分型標(biāo)準(zhǔn):

        A型:一般病例――凡病種單純,病情穩(wěn)定(包括診斷明確,

        病情穩(wěn)定的腫瘤患者)、無其他合并癥的一般住院病例。

        B型:普通急癥病例――凡急需緊急處理,但病種單純、病情較穩(wěn)定、無其他合并癥的病例。

        C型:復(fù)雜疑難病重病例――凡病種或病情復(fù)雜,或具有合并癥;病情較重,診斷治療有很大難度,預(yù)后較差的病例。

        D型:病危病例――凡病情復(fù)雜危重,有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者,住院期間隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病例。

        五、患者病情評(píng)估的程序:

        1、病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時(shí)及時(shí)全面地了解分析病情后,作出分型判斷,24小時(shí)內(nèi)記錄在“入院記錄”中。

        2、住院患者再評(píng)估:如患者在入院時(shí)已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時(shí)未能正確判斷,入院3天內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱的人員按病例分型標(biāo)準(zhǔn)修改入院時(shí)不適當(dāng)?shù)姆中?,但不得隨意將一般病例定為疑難病例病重病例、不得隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的發(fā)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r(shí)的病例分型。病例分型需修正時(shí),相應(yīng)的病程記錄(上級(jí)醫(yī)師查房)中應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的修正意見和理由,并應(yīng)有醫(yī)師簽名。住院超過30天的患者應(yīng)再次進(jìn)行病情評(píng)估(病歷分型)。出院應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行最后評(píng)估。如住院期間患者病情發(fā)生變化,則根據(jù)病情重新進(jìn)行評(píng)估。

        七、手術(shù)前病情評(píng)估: 手術(shù)前一天由主管醫(yī)師根據(jù)患者病

        情及輔助檢查結(jié)果,對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,并將評(píng)估結(jié)果記錄在術(shù)前小結(jié)中。

        八、麻醉前病情評(píng)估:

        1、麻醉前病情評(píng)估主要是對(duì)患者合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;

        2、麻醉前病情評(píng)估是以患者詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ),以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù),對(duì)患者診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)患者生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測,所有預(yù)測結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向患者或親屬(法定代理人)說明。

        3、麻醉前評(píng)估的重點(diǎn):循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否),凝血功能和肝腎功能。

        患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與程序2016-09-13 10:33 | #3樓

        1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段,明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等,以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

        3、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括:所有住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估,出院前評(píng)估等。

        4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估:

        普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外。

        5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的.職責(zé)

        5.1在科主任(護(hù)士長)指導(dǎo)下,對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。

        5.2隨時(shí)掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        5.3在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中,應(yīng)采取有效措施,保護(hù)患者隱私。

        5.4評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人,患者不能知曉或無法知曉的,

        必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,同時(shí)醫(yī)院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄,對(duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄,評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。

        5.5積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作,掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能,定期參與考核,持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

        6、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

        6.1醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

        6.2按照相關(guān)制度,在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首

        次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。

        6.3手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

        6.4患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示,科應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診,進(jìn)行集體評(píng)估。

        6.5住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者,主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估,重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

        6.6患者入院經(jīng)正確評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        6.7對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估,完成出院記錄,評(píng)估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。

        6.8入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師(或主任醫(yī)師)查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中,記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估”字樣.

        6.9患者入院第8天,必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估,并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。

        6.10當(dāng)患者病情發(fā)生變化,更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作(如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等)、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估,并在病程記錄中完整記錄。

        6.11 轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估,轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷,轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。

        7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估

        7.1初次評(píng)估:

        7.1.1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄,主要內(nèi)容包括:①生理狀態(tài);②心理狀態(tài);③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況;④營養(yǎng)狀況;⑤自理能力和活動(dòng)耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和癥狀管理;⑩出院后照顧者和居住情況。

        7.1.2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施,并提供必要的教育及幫助。

        7.2再次評(píng)估

        7.2.1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄,主要內(nèi)容:①按醫(yī)囑定期測量生命體征;②生理狀態(tài);③心理狀態(tài);④營養(yǎng)狀況;⑤自理能力和活動(dòng)耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和癥狀管理;⑩治療依從性。

        7.2.2在下列情況下,需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄;評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng);②病情變化;③創(chuàng)傷性檢查;④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

        8、教育監(jiān)督考核機(jī)制

        8.1對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員,由醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育,提高評(píng)估工作質(zhì)量。

        8.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中,與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

        8.3醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查,檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室,并限期整改。

        8.4對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤,造成惡劣影響者,相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

        醫(yī)院患者病情評(píng)估制度2016-09-13 11:12 | #4樓

        為保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者入院后及時(shí)能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估及科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定本制度。

        1.醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。

        2.醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格以患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的患者進(jìn)行門診觀察治療。如有住院指征而患者拒絕入院時(shí),首診醫(yī)師必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者或其授權(quán)委托人可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并請(qǐng)患者或其授權(quán)委托人簽字為證。

        3.患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人全面情況,包括病史、病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況、體格檢查情況及已有的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等做出初步的評(píng)估及診斷;盡快按照醫(yī)療核心制度要求進(jìn)行進(jìn)行進(jìn)一步檢查、會(huì)診等,及時(shí)作出全面、正確的病情評(píng)估,并參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案;根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療方案,并將患者病情、評(píng)估結(jié)果及診療方案及時(shí)告知患者或其委托人。手術(shù)患者術(shù)前必須先進(jìn)行充分的病情評(píng)估。

        4.臨床醫(yī)師除對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估外,還應(yīng)對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要、及時(shí)的處理。

        5. 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào),并請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診,多科集體評(píng)估。

        6. 病人入院經(jīng)評(píng)估后,如本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與患者及授權(quán)委托人溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        7.所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其授權(quán)委托人,患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者授權(quán)委托人。

        8.當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的時(shí)候,主管醫(yī)師應(yīng)再次進(jìn)行患者病情評(píng)估,并在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)治療手段進(jìn)行必要的修改,修改時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù),結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有效的修改。

        9.對(duì)于可能使用有重大副作用治療手段、擴(kuò)大手術(shù)范圍、破壞性手術(shù)的實(shí)施等情況時(shí)科室必須慎重決定,主管醫(yī)師要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查、診療規(guī)范等作為客觀依據(jù),再次進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)向科主任報(bào)告,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào),同時(shí)做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。

        10.麻醉科、手術(shù)室實(shí)行患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷;手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中也應(yīng)對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估,及時(shí)調(diào)整診療方案。對(duì)于危重、特殊(高齡、有合并癥或并發(fā)癥、期望值過高等)病人,術(shù)前必須根據(jù)患者自身情況及醫(yī)院具備的條件等進(jìn)行綜合分析,充分評(píng)估手術(shù)指征、病情危重程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊等,作出正確判斷并及時(shí)告知患者或其授權(quán)委托人。

        11.各科應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行患者病情評(píng)估,如因評(píng)估不及時(shí)、不充分或評(píng)估不當(dāng)造成醫(yī)療差錯(cuò)、事故的,科室及個(gè)人應(yīng)按醫(yī)院管理的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

        第二篇:患者病情評(píng)估制度

        篇一:患者病情評(píng)估管理制度(衛(wèi)生部要求)

        患者病情評(píng)估講義

        患者病情評(píng)估管理制度

        為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。

        1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士,或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

        2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

        3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

        4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作,對(duì)考核結(jié)果定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。

        5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

        6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字。

        7、病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

        8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示,再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診,再集體評(píng)估。

        9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度,對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷,要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估,及時(shí)調(diào)整診療方案。

        11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估,術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

        12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估,根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

        13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄。

        14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

        15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 病情評(píng)估制度

        一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段,明確患者病情嚴(yán)重程度、

        心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等,以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

        三、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括:所有住院患者評(píng)估, 手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估,包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

        四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估:

        普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外。

        五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

        (一)在科主任(護(hù)士長)指導(dǎo)下,對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。

        (二)隨時(shí)掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        (三)在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中,應(yīng)采取有效措施,保護(hù)患者隱私。

        (四)評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人,患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,同時(shí)醫(yī)院啟用住院病人(或家屬)知情談話記錄,對(duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄,評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。

        (五)積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作,掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能,定期參與考核,持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

        六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

        (一)醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

        (二)按照相關(guān)制度,在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首

        次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。

        (三)手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

        (四)患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示,科應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診,進(jìn)行集體評(píng)估。

        (五)住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者,主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估,重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

        (六)患者入院經(jīng)正確評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        (七)對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估,完成出院記錄,評(píng)估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。

        (八)入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)

        師(或主任醫(yī)師)查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中,記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估”字樣.

        (九)患者入院第8天,必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估,并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。

        (十)當(dāng)患者病情發(fā)生變化,更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作(如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等)、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估,并在病程記錄中完整記錄。

        (十一)轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估,轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷,轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。

        七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估

        (一)初次評(píng)估:

        1.責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄,主要內(nèi)容包括:①生理狀態(tài);②心理狀態(tài);③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況;④營養(yǎng)狀況;⑤自理能力和活動(dòng)耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和癥狀管理;⑩出院后照顧者和居住情況。

        2.鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施,并提供必要的教育及幫助。

        (二)再次評(píng)估

        1.護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄,主要內(nèi)容:①按醫(yī)囑定期測量生命體征;②生理狀態(tài);③心理狀態(tài);④營養(yǎng)狀況;⑤自理能力和活動(dòng)耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和癥狀管理;⑩治療依從性。

        2.在下列情況下,需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄;評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng);②病情變化;③創(chuàng)傷性檢查;④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

        八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

        (一)對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育,提高評(píng)估工作質(zhì)量。

        (二)本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中,與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

        (三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查,檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室,并限期整改。

        (四)對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤,造成惡劣影響者,相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

        病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)

        為什么要進(jìn)行病例分型?

        病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā),借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù),突出病例分型的特點(diǎn),根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo),確定分類及軸心。

        病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度:病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度(呈正相關(guān))是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此,我們在進(jìn)行病情評(píng)估前,首先應(yīng)進(jìn)行病例分型,依據(jù)病例分型的特點(diǎn),才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。

        病例分型注意事項(xiàng)

        病例分型不能與疾病分型混淆:臨床很多??萍膊《加小胺中汀?,如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

        疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇;病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本,屬于管理科學(xué)范疇。

        關(guān)于病情變化問題:

        分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn),因此住院期間病例分型可能隨之變 化。

        病例分型的目的:

        就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè)變化,能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施,反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。

        另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因

        首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因,如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感 染等,這些導(dǎo)致病情變化的原因,屬于質(zhì)量管理的范疇,是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的;如果病情變化屬于疾病正常演變,則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn),今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。

        “病情”的解釋評(píng)估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷,有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。

        病例分型相關(guān)性分析

        1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性:醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷,并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)??浦委?。對(duì)患者的病情判斷,憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析,很容易作出輕、重、緩、急的判定,如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ,會(huì)采取緊急措施處理;如果是危重的病人,會(huì)采取搶救的措施;如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對(duì)病情判斷失誤,往往貽誤診療時(shí)機(jī),也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。

        2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性:

        患者的第一診斷相同,但病情會(huì)有個(gè)體差異,如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響,就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來綜合分析、評(píng)價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用,更趨科學(xué)合理,也有說服力。

        3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度,臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性,這樣有利于分析病情,辨證施治,評(píng)估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療結(jié)果,如同樣診斷是肺炎的病人, 為什么有的可以治愈出院,有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān),哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡,屬于病情危重救治無效的正常死亡,有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的,否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。

        綜上所述,為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法,我們將分型原則簡化為: 四句口訣:“單純病例AB型,復(fù)雜病例CD型;急需處理是B型,需要搶救是D型” 。

        各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上,很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù),以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。

        病例分型的方法

        我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征,將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型。

        根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例分

        型方法:

        A 型 (單純普通病例):

        中青年患者居多,普通、 單純 、慢性病為多,病種單純,診斷明確,病情較穩(wěn)定, 不需要緊急處理 的一般住院病人,住院日較 B 型病例長,費(fèi)用一般低于 CD 型,高于 B 型病例。

        B 型 (單純急癥病例):中青年患者居多,病種單純 、 病情較急而需緊急處理 ,但生命體征尚穩(wěn)定,不屬疑難危重病例,費(fèi)用一般低于其它型病例。

        C 型 (復(fù)雜疑難病例):中老年病人居多,病情復(fù)雜 ,診斷不明或治療難度大,有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒有生命危險(xiǎn),不需要搶救 ,住院日長,費(fèi)用消耗較多。

        D 型 (復(fù)雜危重病例):病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn),生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭,有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救,住院日較 C 型短,費(fèi)用消耗多。

        一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡單的分型

        (1) 年齡> 70歲或新生兒大多為CD型病例;

        (2) 入院診斷:心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。

        (3) 入院時(shí)情況:入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例。

        (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例 。

        (5) 入院后確診日期:確診時(shí)間>7 天者為CD型病例。

        (6) 病理診斷:惡性腫瘤改變者為CD型病例。

        (7) 搶救:凡經(jīng)搶救者為CD型病例。

        (8) 手術(shù)操作:急診手術(shù)者為B 、D型,三級(jí)以上手術(shù)均為

        CD型病例。

        (9) 會(huì)診情況:院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例。

        (10) 護(hù)理等級(jí):I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。

        (11) 有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。

        (12) 接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件,均劃分為CD型病例,對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。

        篇二:住院患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與程序

        住院患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范及程序

        一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段,明確患者病情嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等,以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

        三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者,尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

        四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

        五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

        1、主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療,書寫醫(yī)囑和病歷。(對(duì)于低年資的醫(yī)師應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字)

        2、隨時(shí)掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        3、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中,應(yīng)采取有效措施,保護(hù)患者隱私。

        4、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人,患者不能知曉或無法知曉的,必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,并取得其知情簽字。

        六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

        1、醫(yī)師主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

        2、按照相關(guān)制度,在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫病情說明書。

        3、手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

        4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示,科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診,進(jìn)行集體評(píng)估。

        5、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者,主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估,重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院的原

        因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

        6、患者入院經(jīng)正確評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        7、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估,完成出院記錄,評(píng)估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。

        七、教育監(jiān)督考核機(jī)制

        1、本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中,與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

        2、醫(yī)教科、質(zhì)管辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查,檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室,并限期整改。

        3、對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤,造成惡劣影響者,相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

        篇三:麻醉科病人病情評(píng)估制度

        麻醉科病人病情評(píng)估制度

        一、患者評(píng)估管理制度(08衛(wèi)生部新增)

        1. 通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求,為制定適宜于患者的診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)提供依據(jù)和支持。

        2. 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé),是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

        3. 執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士,或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

        4. 患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍,但不限于:住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估,包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

        5. 病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用,為制定診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)和會(huì)診、討論提供支持,注意患者隱私保護(hù),病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

        6. 醫(yī)院有患者評(píng)估操作規(guī)范與程序,包括有評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

        7. 患者評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑,對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

        二、醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度

        為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度

        1、患者病情評(píng)估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士,或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

        2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

        3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

        4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作,對(duì)考核結(jié)果定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。

        5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

        6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院

        的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字。

        7、病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

        8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示,再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診,再集體評(píng)估。

        9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

        10、麻醉科實(shí)行患者病情評(píng)估主要是對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷,要求術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估,及時(shí)調(diào)整診療方案。

        11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估,術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

        12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估,根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

        13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況,對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

        14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

        15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

        三、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度

        1、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度,結(jié)合麻醉科專業(yè)特點(diǎn),制定科室麻醉前訪視與病情評(píng)估制度。

        2、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人,同時(shí)對(duì)病人依據(jù)專業(yè)病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。我科現(xiàn)階段病情評(píng)估以中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)《疼痛診療技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)近年陸續(xù)公布的26個(gè)臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會(huì)《臨床麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》等專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范為基礎(chǔ),根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點(diǎn)確定(詳見:麻醉科病情評(píng)估技術(shù)標(biāo)準(zhǔn))。

        3、麻醉病情評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個(gè)環(huán)節(jié)。麻醉前病情評(píng)估主要是病人合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;麻醉中評(píng)估主要是對(duì)病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對(duì)病人生理功能影響的評(píng)估;麻醉后評(píng)估主要是對(duì)麻醉診療效果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

        4、麻醉病情評(píng)估是以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ),以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù),對(duì)病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測,所有預(yù)測結(jié)

        果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬(法定代理人)說明。

        5、鑒于麻醉科臨床工作特點(diǎn),從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮,麻醉科醫(yī)師在病情評(píng)估中缺乏必要的輔助檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說明,必要時(shí)可親自下達(dá)醫(yī)囑補(bǔ)充相關(guān)資料。若相關(guān)病情評(píng)估資料涉及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作,待評(píng)估資料齊全后方可進(jìn)行手術(shù)麻醉或診療。

        6、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn),ASA Ⅲ 級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào);科主任根據(jù)匯報(bào)情況,經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商,確定麻醉前病歷討論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。涉及公檢法、新技術(shù)項(xiàng)目、臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)由科主任審核,必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管院長審核。

        7、麻醉診療病人(包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等)在實(shí)施診療操作前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料,有效追述麻醉相關(guān)病史并重點(diǎn)查體;門診患者則應(yīng)當(dāng)親自病史詢問與查體,完善相關(guān)輔助檢查后有效評(píng)估患者心肺功能,尤其是患者對(duì)麻醉診療耐受水平。高風(fēng)險(xiǎn)麻醉診療應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào),有效降低麻醉診療的風(fēng)險(xiǎn)。

        8、所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實(shí)施均應(yīng)以病情評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)確定,麻醉與診療方案須包括評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負(fù)責(zé)實(shí)施。

        9、任何人、任何時(shí)間與任何麻醉或診療活動(dòng)均應(yīng)確保病人病情進(jìn)行有效評(píng)估,科室質(zhì)控小組成員依據(jù)相關(guān)考核規(guī)定對(duì)病情評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核,考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核,違規(guī)操作與麻醉管理導(dǎo)致病人損害麻醉醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定承擔(dān)相關(guān)地處罰。

        10、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)日常病人病情評(píng)估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施,經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報(bào)職能部門審批,定期修定麻醉及診療病人病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),以最大限度地維護(hù)病人安全。

        四、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

        作為一名麻醉醫(yī)生,首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全,同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開展提供必要的條件,為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前,全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情,這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見到問題所在,并制定出相應(yīng)計(jì)劃來最大限度地減小所帶來的負(fù)面影響。另外,術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備,亦使患者充分相信醫(yī)療保障系統(tǒng)對(duì)自己健康所做的努力。

        【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用。

        【麻醉前評(píng)估的手段】 閱讀病歷,體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史,最終達(dá)到掌握病情的目的。

        【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】

        1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手

        術(shù)的情況,進(jìn)行分析和判斷,以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。

        2.指導(dǎo)病人配合麻醉,回答有關(guān)問題,解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng),以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。

        【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】 平診手術(shù):術(shù)前一日;急診手術(shù):麻醉前。

        【麻醉前的評(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否),凝血功能和肝腎功能。

        【麻醉前評(píng)估的結(jié)果】

        1.根據(jù)病人的具體情況,確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間);

        2.在無必要進(jìn)行其它檢查和治療,術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求;

        3.填寫術(shù)前訪視單,并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案(如有無特殊麻醉監(jiān)測設(shè)備功輔助治療,例如:自體輸血,備血量,備特殊血液用品如血小板、凝血因子等,手術(shù)后有無特殊監(jiān)護(hù)需要,有無轉(zhuǎn)入ICU必要,有無術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等);

        4.進(jìn)行麻醉前談話,病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

        【病史詢問】

        1.詳細(xì)詢問及查閱住院病史記錄,分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重程度,以及可能的診斷、治療方法及治療反應(yīng),應(yīng)特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。

        2.了解病人精神狀態(tài),發(fā)育情況,有無貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日常活動(dòng)情況,包括最大活動(dòng)量。

        3.仔細(xì)檢查和查閱體檢記錄,注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。特殊病人應(yīng)注意上下肢血壓的差異。

        4.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異常或并存內(nèi)科疾病時(shí),常需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊功能檢查,必要時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。

        5.詢問病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線,重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化,對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求專科醫(yī)生的幫助,應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量,抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn),應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問題做出思考與決定。

        6.了解個(gè)人史,過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史:

        (1)個(gè)人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時(shí)程及量;有無嗜酒及使用安眠藥等,鼓勵(lì)病人術(shù)前2~4周減少吸煙,術(shù)前一周戒煙,以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥;嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐,并明顯增加麻醉藥用量;濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。

        (2)圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見,應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹,面部或口腔腫脹,呼吸短促、窒息、喘鳴,低血壓血管虛脫等,應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。

        (3)對(duì)有麻醉史的病人應(yīng)重在了解:①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性;②有無氣管插管困難病史;④圍術(shù)期有無麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心?;蛐乃ァ⑿g(shù)后蘇醒延長或ICU停留時(shí)間等。

        7.在病史詢問及病歷的閱讀中,應(yīng)特別注意:

        (1)診斷是否明確;

        (2)手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長短及是否有特殊要求;

        (3)有無異常的手術(shù)麻醉史、家族史;

        (4)特別注意病人的特殊狀態(tài):如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等;

        (5)有無遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。

        在術(shù)前評(píng)估中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到:能適應(yīng)日常生活的患者狀況并不一定就是能滿足手術(shù)的最佳狀況。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術(shù)前患者仍能適應(yīng)日常生活,但是手術(shù)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張可能引起低血壓或永久性腎損害。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期操作對(duì)此類患者生理的影響。

        【體格檢查】

        麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面,但要突出重點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度,心、肺、腦的功能,脊柱、四肢狀況等。

        1、一般狀況

        測血壓,對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測上下肢血壓,了解其壓差;測脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度;測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式;了解體重與身高,計(jì)算體重指數(shù)(BMI),以指導(dǎo)用藥量及輸液量, BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m2),正常男性的為22 kg/m2,女性為20 kg/m2, BMI 25~29為超重,BMI≥30 kg/m2為肥胖,若體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的100%,為病態(tài)肥胖。小兒標(biāo)準(zhǔn)體重及參考計(jì)算公式見表1-1。

        表1-1 正常兒童體重及估計(jì)公式

        年齡或月齡

        初生嬰兒

        一個(gè)月

        三個(gè)月

        3~12個(gè)月

        1~6歲

        7~12歲 體重(kg) 3.3±0.4(男);3.2±0.4(女) 初生嬰兒體重+1~1.5 初生嬰兒體重×2 (月齡+9)/2 年齡×2+8 [(年齡×7)-5]/2

        2、頸部: 頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動(dòng)度(能自行將下頜觸及胸部,能向后伸展,側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲骸距離(頸部完全伸展時(shí),從下骸突至甲狀切跡的距離,應(yīng)大于3~4橫指),喉部的活動(dòng)度,有無甲狀腺包塊、氣管有無移位等方面評(píng)估。具體評(píng)估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。

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