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各位家長：

學(xué)生安全，關(guān)系到千家萬戶的幸福安寧和社會的穩(wěn)定，學(xué)校及家長的責(zé)任重大，為了杜絕不安全事故的發(fā)生，特定以下安全責(zé)任書。

一、學(xué)生應(yīng)準(zhǔn)時到校，按時回家，因病因事請假須有班主任（家長）簽名的請假條，且要有家長（班主任）的.聯(lián)系方式。不準(zhǔn)隨意缺席、曠課，不允許放學(xué)后，在學(xué)校、街道上逗留，打臺球、進"三廳"、上網(wǎng)吧，甚至夜不歸宿。如果因以上原因造成本人或他人傷害的，學(xué)生本人及家長負全部責(zé)任。

二、禁止學(xué)生來校攜帶刀具、鐵棍、鋼管等危險物品或易然、易爆和有毒物品，如果發(fā)現(xiàn)立即沒收，并且公開處理，如果由此造成本人或他人傷害的，學(xué)生本人及家長負全部責(zé)任。

三、禁止學(xué)生參與打架斗毆。學(xué)生之間的矛盾糾紛應(yīng)由老師進行調(diào)解，嚴禁通過手段解決。反之，學(xué)校將按有關(guān)規(guī)定給予校紀處分，造成輕微傷害的按事故責(zé)任承擔(dān)醫(yī)療費，造成嚴重傷害的除承擔(dān)醫(yī)療費外，并報送機關(guān)處理。

以上三條，家長和學(xué)生本人必須明確，自覺履行義務(wù)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

家長簽名：xxx

時間：20xx年xx月xx日

學(xué)生簽名：xxx

時間：20xx年xx月xx日