病案復(fù)印委托書委托書
______醫(yī)院:現(xiàn)全權(quán)委托______(系我的______)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號______,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人... [全文]
______醫(yī)院:現(xiàn)全權(quán)委托______(系我的______)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號______,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人... [全文]
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:因需要,現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院 復(fù)印 住院期間的'病歷資料,住院號:請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。委托人... [全文]
委托人(患者本人): 性別 年齡有效證件號碼:住址:受托人:性別 年齡 聯(lián)系電話:有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近... [全文]
委托人(患者本人):性別:年齡:有效證件號碼:住址:受托人:性別:年齡:聯(lián)系電話:有效證件號碼:住址:與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同... [全文]
委托人姓名: 身份證號碼:受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 ... [全文]