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第一篇：打印病歷委托書
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的
代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手?。┠?月 日
受托人簽名： （手?。┠?月 日
第二篇：病歷委托書
委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：（簽字手?。?/p>
受委托人簽名：（簽字手?。?/p>
20xx年X月X日
