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第一篇：醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，

身份證號(hào)：xx 住址：xxx

聯(lián)系方式：xxx

被申請(qǐng)人：xxx

單位負(fù)責(zé)人：xxx 地址：xxx

聯(lián)系方式：xxx

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。

入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的.面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

xxx區(qū)衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：xxx

　　年 月 日

　　申請(qǐng)人的受托人：

　　聯(lián)系方式：

第二篇：醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

事實(shí)和理由

xxxx年x月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

xxx衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx年xx月xx日

第三篇：醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXX；公司名稱：XXX；法定代表人：XXXX；被申請(qǐng)人：XXX

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、治療此次交通事故所致的骨折的`合理醫(yī)療費(fèi)用。

2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

事實(shí)和理由：

XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號(hào)XX牌小型越野車在XXXX三道街將被申請(qǐng)人XXX撞傷，事故發(fā)生后，XXX到XX省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至XXX醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院XX天。申請(qǐng)人XXX認(rèn)為被申請(qǐng)人XXX多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過(guò)多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

請(qǐng)予以準(zhǔn)許。

此致

XXX中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：XXX

　　XX年XX月XX日

第四篇：醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXXXXXX

被申請(qǐng)人：XXXXXXX

法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。

申請(qǐng)事項(xiàng)

一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

此致

敬禮！

　　XXXX人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

第五篇：印章鑒定申請(qǐng)書

印章鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人***建設(shè)工程有限公司，住*****

法定代表人***，該公司****。

被申請(qǐng)人*****有限公司，住*********

法定代表人****，該公司*******。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)被申請(qǐng)人提供的《*******買賣合同》、《協(xié)議書》上的甲方公司印章，與申

請(qǐng)人的公司印章是否一致進(jìn)行鑒定。

事實(shí)及理由：

2014年月日，被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人買賣合同糾紛一案在貴

院開庭，在庭審質(zhì)證過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人提供的《宜

**********買賣合同》和《協(xié)議書》上的甲方蓋章不是申請(qǐng)

人公司的印章，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間并無(wú)本案涉及的買賣

***事實(shí)。

為查明事實(shí)真相，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)準(zhǔn)許！

此致

***市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人（蓋章）：

2014年3月17日