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申請人：xxx

性別：男

出生年月：20xx年x月xx日

地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號

聯(lián)系電話：xxx

被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年x月xx日，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年x月xx日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年x月xx日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面|神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月xx日