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第一篇：門診特殊疾病報(bào)銷
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門診特殊疾病報(bào)銷
門診特殊病種是指包括冠心病等22種的一種疾病種類。包括冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、精神病、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌（內(nèi)分泌治療）、肝豆?fàn)詈俗冃?、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤（灌注治療）、丙型肝炎、肝移植術(shù)后、造血干細(xì)胞移植術(shù)后、前列腺癌（內(nèi)分泌治療）等21種疾病。
報(bào)銷所需資料：
1、門診特殊疾病申請(qǐng)表（或家庭病床申請(qǐng)表）
2、財(cái)政、稅務(wù)制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)（加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）
3、醫(yī)院處方
4、醫(yī)院檢查、化驗(yàn)報(bào)告單
5、醫(yī)院藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格清單
6、門診特殊疾病在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理，在審核期間住院的提供《門診特殊疾病統(tǒng)籌支付結(jié)算表》和門診特殊疾病費(fèi)用明細(xì)清單；
7、參保人員身份證原件及復(fù)印件、社?？ㄒ约捌湓诔啥际泄ば?、農(nóng)行或建行任一活期存折或本人簽字的卡（原件及復(fù)印件）；
注意：
1、委托他人辦理須提供參保人員和代辦人的身份證原件及復(fù)印件。
2、區(qū)（市）縣參保人員須按參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定提供相應(yīng)的活期儲(chǔ)蓄賬號(hào)。
門診特殊疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
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1、起付標(biāo)準(zhǔn)（“門檻費(fèi)”） 城鎮(zhèn)職工：800元城鄉(xiāng)居民：500元
一個(gè)自然年度內(nèi)，第一類疾病無起付線，第
二、三類疾病兩次起付線且不逐次降低，第四類疾病一次起付線。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)每個(gè)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者支付期限不超過2年，單眼支付康柏西普眼用注射液用藥不超過5支（含第5支）支付期限連續(xù)計(jì)算，如參保人員在支付期限內(nèi)中斷治療，支付期限不延長。
酪氨酸激酶抑制劑藥品費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，報(bào)銷比例為75%，大病互助、城鄉(xiāng)大病和老補(bǔ)充不能報(bào)銷。統(tǒng)籌基金對(duì)酪氨酸激酶抑制劑藥品費(fèi)最高支付限額為6萬元，同時(shí)患兩個(gè)病種的最高支付限額仍為6萬元。
2、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷公式：
（一個(gè)治療期內(nèi)門特費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-個(gè)人首先自付部分）*報(bào)銷比例 報(bào)銷比例： （1）基本醫(yī)保
城鎮(zhèn)職工：85% ，年滿50歲增加2% ，年滿60歲增加4% （例60歲為89%），年滿70歲增加6% ，年滿80歲增加8% ，同理遞增，不超過100% 。
城鄉(xiāng)居民：低檔次繳費(fèi)和學(xué)生兒童：50%；高檔次繳費(fèi)：65% （2）補(bǔ)充保險(xiǎn)：
低檔：{一次性醫(yī)療費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額}*38%-本年度超大病支付線金額
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高檔：{一次性醫(yī)療費(fèi)用總額-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付金額}*77%-本年度超大病支付線金額
第二篇：大病申請(qǐng)補(bǔ)助的申請(qǐng)書
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱?qǐng)困難補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
第三篇：農(nóng)村大病救助申請(qǐng)書
xxx縣民政局：
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。放化療已用去治療費(fèi)10萬多元，對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，已是負(fù)債累累，加上年邁的父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請(qǐng)民政局給予醫(yī)療救助！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)時(shí)間：xx年x月x日
第四篇：大病救助申請(qǐng)書
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱?qǐng)困難補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩?。此致敬禮！申請(qǐng)人：xx 200x年xx月xx日寫明家庭情況包括：收入情況、支出情況、住房情況等
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請(qǐng)困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對(duì)象可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請(qǐng)和審批程序：
1、個(gè)人提出書面申請(qǐng)，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；
2、送交居委會(huì)評(píng)議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
申請(qǐng)人：
時(shí)間：
第五篇：門診特殊疾病辦理流程
門診特殊疾病辦理流程
一、辦理
1.初次辦理：需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）
2.初次辦理或再次辦理：參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。
3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見并蓋章。
4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。
5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。
6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見。
7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病?？漆t(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。
二、治療
8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L不得超過15天。超時(shí)超量開藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。
9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。
三、報(bào)銷所帶資料
10．（1）門診特殊疾病審批表；
（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；
（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目價(jià)格費(fèi)用清單；
（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；
（5）社?？?、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；
（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。
四、報(bào)銷
11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來報(bào)銷，逾期不予受理。
12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)
治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。
13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治
療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。
14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自
費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。
15．起付線標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院：970元；二級(jí)醫(yī)院：580元；一級(jí)醫(yī)院：360元。
16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。
五、異地醫(yī)療
17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成
都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)?！冻啥际谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。
提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來，以便審批工作。
第六篇：大病低保申請(qǐng)書
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，現(xiàn)年 62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的'交通問題Xx通電問題Xx農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。
然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)能力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對(duì)我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
20xx年9月26日
第七篇：大病申請(qǐng)補(bǔ)助申請(qǐng)書
我是某某鄉(xiāng)某某村第八組村民某某，現(xiàn)年某某歲。本人于某某年不幸得了白血病，家里四處借錢給我提供治療機(jī)會(huì)，2年來，我過化療來緩減我的病情，經(jīng)過六七次化療后又不幸肺部感染，病情并沒有得到改善。而妻子也無法外出勞動(dòng)，得長期照顧我的日常起居及就醫(yī)期間的看護(hù)，家里沒有經(jīng)濟(jì)來源，能借的地方也都借過了，家里經(jīng)濟(jì)已經(jīng)十分困難，如今，且還有一個(gè)上學(xué)的兒子，可能也要面臨著輟學(xué)的危險(xiǎn)，我們家里現(xiàn)在生活過得捉襟見肘，為了能讓我獲得救治的機(jī)會(huì)，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。得知政府對(duì)我這樣特殊病種有一定補(bǔ)助，能在一定程度上緩減我家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我異常的高興，于是，我特向貴辦提出大病補(bǔ)助申請(qǐng)，以獲得重生的機(jī)會(huì)，解決我的生命及生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
第八篇：門診特殊疾病管理制度
門診特殊疾病管理制度
一、門診特殊疾病范圍
（一）原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）；
（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄖЪ苤萌胄g(shù)后一年內(nèi)用藥患者除外）；
（三）腦血管病恢復(fù)期；
（四）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥；
（五）慢性再生障礙性貧血；
（六）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥；
（七）肝硬化失代償期；
（八）慢性肺源性心臟??；
（九）精神疾病；
（十）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（十一） 帕金森綜合癥；
（十二） 惡性腫瘤晚期；
（十三）多耐藥肺結(jié)核；
（十四）慢性活動(dòng)性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療除外）；
（十五）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； （十六）甲狀腺功能亢進(jìn)； （十七）甲狀腺功能減退。
二、門診特殊病的審核審批程序
所患上述疾病的各參保人員在所在單位或社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員處領(lǐng)取并填寫咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)門診疾病申請(qǐng)鑒定表，后由單位或社區(qū)統(tǒng)一上報(bào)咸陽市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排審核鑒定。審批通過人員可持本人醫(yī)?？ǎT診特殊病手冊(cè)，審批通過的申請(qǐng)鑒定表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。從鑒定之日次月起滿12個(gè)月后將所有資料（門診病歷、處方、有效票據(jù)）交于所在單位或社保經(jīng)辦人員。由咸陽市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排報(bào)銷。
三、門診特殊病病人在我店購藥時(shí)的幾個(gè)管理要點(diǎn)：
1、患者首次在我店購藥時(shí)需持患者本人醫(yī)保卡、門診特殊病病人手冊(cè)、本人申請(qǐng)通過的鑒定表，來本店辦理登記并建立檔案。店內(nèi)負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真向患者交代相關(guān)醫(yī)保政策。
2、接待醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真閱讀門診特殊病手冊(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保政策，認(rèn)真書寫門診病歷、門診處方。每次處方用藥量不超過1周。
3、店內(nèi)負(fù)責(zé)人每月給患者提供現(xiàn)金購藥的有效發(fā)票。
4、患者在就醫(yī)過程中遇到任何的困難或問題請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)保辦聯(lián)系，我們將竭誠為患者服務(wù)。
