千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關的《醫(yī)療機構變更申請書(優(yōu)秀范文五篇)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《醫(yī)療機構變更申請書(優(yōu)秀范文五篇)》。
第一篇：醫(yī)療機構變更申請書
醫(yī)療機構變更申請書
衛(wèi)生局：
為發(fā)展 口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康 復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關醫(yī)療服 務。
申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
服務方式：門診服務。
地址： 本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人
口提供基本口腔科醫(yī)療服務，可作為政府辦醫(yī)療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人： 2014年6月16日
診所選址報告
衛(wèi)生局：
本診所選址在 。地點： 。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區(qū)內沒有口腔診所類服務機構。
據(jù)了解，設置點區(qū)域內居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日
第二篇：地址變更申請書
xxxxxxxx工商局：
xxxx有限公司于20xx年4月10日領取經(jīng)營許可證書，經(jīng)營許可證書的企業(yè)地址為：xxxx。我公司于20xx年4月17日領取了營業(yè)執(zhí)照，營業(yè)執(zhí)照的住所為：xxxxxxxxxxxxxxxx。由于企業(yè)經(jīng)營的需要，現(xiàn)欲變更經(jīng)營地址，現(xiàn)申請將企業(yè)原地址變更為：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，請貴局予以批準為盼。
特此申請!
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
第三篇：醫(yī)療機構自查表
育才中心自查表
一、基本情況:
1、機構名稱： 主要負責人： 地址 ： 聯(lián)系電話：
2、現(xiàn)有醫(yī)生 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)；護士 名（其中取得資格 名）；
其他衛(wèi)生技術人員 名、其中檢驗人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名
二、許可情況
1、是否有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。 是（ ）否（ ）
2、是否將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。 是（ ）否（ ）
三、人員情況
1、醫(yī)務人員是否未佩帶載有本人姓名、職務或職稱的標牌。 是（ ）否（ ） 2．是否存在使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動的。
是（ ） 否（ ）
3．是否存在使用醫(yī)學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作）的。 是（ ）否（ ） 4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。 是（ ）否（ ） 5．開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應資格。 是（ ）否（ ）
四、執(zhí)業(yè)情況
1．是否存在超范圍從事診療活動的。 是（ ） 否（ ） 2．醫(yī)療機構是否對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)培訓。 是（ ） 否（ ）
3、是否使用統(tǒng)一規(guī)定的格式書寫處方、病歷。 是（ ）否（ ）
4、是否存在醫(yī)師超出處方權限開具處方。
是（ ）否（ ）
5、是否按規(guī)定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。
是（ ）否（ ）
五、疫情報告情況
1、門診日志登記是否齊全 是（ ）否（ ）
2、傳染病報告登記簿填寫是否齊全 是（ ）否（ ）
3、發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進行了報告 是（ ）否（ ）
六、消毒隔離措施
1、是否有工作人員消毒滅菌相關知識培訓制度。 是（ ）否（ ）
2、物品的滅菌標志、滅菌日期、失效期標識是否符合要求。是（ ）否（ ）
3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測，每包的化學監(jiān)測，每月的生物監(jiān)測記錄。 是（ ）否（ ）
4、消毒登記是否齊全。 是（ ）否（ ）
七、醫(yī)療廢物處置
1、是否有醫(yī)療廢物登記記錄。 是（ ）否（ ）
2、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物。 是（ ）否（ ）
3、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定。 是（ ）否（ ）
4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關規(guī)定進行無害化處理。 是（ ）否（ ）
5、是否對醫(yī)療廢物管理相關工作人員進行培訓并提供職業(yè)防護。 是（ ）否（ ）
填表人： 聯(lián)系電話： 時間：
第四篇：地址變更申請書
xxx教育局：
衡陽縣東湖幼兒園原舉辦者因自身原因，需變更舉辦者姓名。東湖幼兒園已于20xx年8月15日召開理事會議，決定變更原舉辦者，原舉辦者范xx、王xx已與新接手舉辦者彭xx、戈xx做好了衡陽縣東湖幼兒園的資產(chǎn)、債務、債權的交接工作，新舉辦者彭德美、戈xx將全權負責東湖幼兒園的一切事務，特向貴局申請，把原舉辦者范蘭萍、王雙華變更為彭德美、戈金花，法人代表由范蘭萍更改為彭德美。
以上請示，望批準
XXXXX
20XX年XX月XX日
第五篇：醫(yī)療機構變更
北京市朝陽區(qū)醫(yī)療機構變更登記注冊辦事指南
一、依據(jù)
《行政許可法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法》、《香港和澳門服務提供者在內地設立獨資醫(yī)院管理暫行辦法》、《國務院關于取消和調整一批行政審批項目等事項的決定》（國發(fā)?2014?50號）、《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》、《北京市醫(yī)療機構許可管理辦法》等。
二、受理范圍
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記后，其核準的名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）發(fā)生變更的，應向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門申請辦理變更登記。
三、提交材料
（一）醫(yī)療機構申請變更登記注冊書一式1份（樣式見附件1）；
（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本、副本原件；
（三）申請變更登記的原因和理由的說明；
（四）根據(jù)申請變更項目的不同，還應當提交以下證明材料：
1.變更名稱：
（1）提供醫(yī)療機構主管單位出具的批準文件或證明；
（2）營利性醫(yī)療機構還需提供工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照（有效期內）復印件。
2.變更法定代表人（主要負責人）：
（1）合法有效的任免文件、任職證明（見附件2）；
（2）醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）簽字表（見附件3）。 （3）營利性醫(yī)療機構還需提供工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照（有效期內）復印件。
3.變更注冊資金：
（1）資產(chǎn)變更的相關證明材料（合法有效的驗資報告、資產(chǎn)評估報告等）； （2）營利性醫(yī)療機構還需提供工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照（有效期內）復印件。
4.變更診療科目：
（1）變更診療科目的書面請示；
（2）醫(yī)療機構建筑設計平面圖（按比例繪制，標明面積和新增診療科目用房位置）；
（3）擬聘執(zhí)業(yè)人員有關情況（醫(yī)、護、藥、技、院感、質量管理人員名錄（見附件4）及有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證明復印件；
（4）擬開展科目的設備情況；
（5）相關規(guī)章制度目錄、開展業(yè)務情況說明等；
（6）新增診療科目如涉及醫(yī)學影像科中X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)、核醫(yī)學專業(yè)、介入放射學專業(yè)、放射治療專業(yè)等與放射診療有關的診療科目，在變更登記時還需提交《放射診療許可證》；涉及甲、乙類大型設備配置的還需提交大型設備配置許可的批準文件；
（7）新增醫(yī)療美容科診療科目的還需提交《北京市醫(yī)療美容項目分級管理審核表》（見附件5）；
（8）新增醫(yī)學檢驗科診療科目的還需提交開展的醫(yī)學檢驗項目說明； 5.變更床位（牙椅）數(shù)：
在區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門登記的醫(yī)療機構總床位達100張（含）以上的，在增加床位數(shù)量前應報市衛(wèi)生計生部門審核同意后方可辦理變更登記手續(xù)。
（1）申請變更醫(yī)療機構床位（牙椅）的應首先提交申請變更床位（牙椅）的書面請示（說明變更床位（牙椅）的理由、變更后的床位（牙椅）數(shù)量和用途、醫(yī)療機構近三年工作量及平均住院日、床位使用率、床位周轉次數(shù)等工作效率指標、相關的診療科目和科室設置、人員、場地和設備配備等）；
（2）建筑設計平面圖（標明變更的床位（牙椅）所在位置）。
（3）增加床位（牙椅）時涉及醫(yī)療機構改建、擴建項目的，還應提交：①可行性研究報告（包括《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十五條規(guī)定的內容，可根據(jù)實際情況適當簡化）；②所在地居（村）委會或物業(yè)出具的意見；③市衛(wèi)生計生行政部門登記的醫(yī)療機構需附所在區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門的審核意見；④竣工驗收的相關批準文件或證明材料（包括環(huán)保、消防部門的批準文件、審核意見或備案憑證等）。
6.變更醫(yī)療機構地址 （1）因原登記地址名稱變更但實際不遷址的，應當提交所在地公安機關出具的地址名稱變更證明。
（2）因遷址、新增執(zhí)業(yè)地址申請變更地址的，應當提交以下材料：①書面請示（說明變更地址的理由、變更后的詳細地址、床位(牙椅)數(shù)量、診療科目和科室設置、人員設備配置等內容）；②可行性研究報告（包括《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十五條規(guī)定的內容，可根據(jù)實際情況適當簡化）；③新址所在地居（村）委會或物業(yè)管理部門出具的醫(yī)療機構設置意見；④市衛(wèi)生計生行政部門登記的醫(yī)療機構需提供新址所在區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門的審核意見；⑤新址的選址報告（應當包括《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十六條規(guī)定的內容）⑥建筑設計平面圖（標明比例、面積、房屋用途等）和方位圖（應詳細具體，圖文并茂，標明地理位置及顯著地標）；⑦新址房屋土地使用的證明材料（包括房屋或土地產(chǎn)權及使用方面的證件、證明和協(xié)議等）；⑧醫(yī)療機構規(guī)章制度（包括有關管理工作制度、醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案及通訊、供電、上下水道、消防設施情況和醫(yī)療廢物轉運協(xié)議等）；⑨新址主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；⑩新址建設完成后應提交竣工驗收的相關批準文件或證明材料（包括環(huán)保、消防部門的批準文件、審核意見或備案憑證等）。
（3）營利性醫(yī)療機構還需提供工商行政管理部門頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照（有效期內）復印件。
四、辦理時限
自受理申請之日起20個工作日內完成。
五、提交材料的要求
1.申請方如實提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料內容的真實性負責。
2.申請材料應用黑色或藍色鋼筆、簽字筆填寫或打印，內容須完整、清楚，不得空項；網(wǎng)上下載表格不等改變其樣式和規(guī)格；申請材料應按順序提交，用A4紙打印或復印各項材料，且在每類材料封面上加蓋公章。
3.復印件應在材料上注明“此復印件與原件相符”字樣并加蓋公章，并標明簽字日期。
4.申請方如委托代理人辦理相關許可事項，應填寫《授權委托書》（樣式見附件6），并提交委托人、受委托人身份證原件及復印件1份。 5.申請方憑《行政許可申請材料接收憑證》領取審批結果，若“憑證”丟失，申請方須帶身份證及機構開據(jù)的證明信領取審批結果。
六、注意事項
1.我市建立變更登記重要事項現(xiàn)場審查制度。醫(yī)療機構申請變更診療科目、床位（牙椅）數(shù)量及改擴建、遷址、增加地址等事項的，衛(wèi)生計生行政部門組織專家對相應變更事項進行現(xiàn)場審查?，F(xiàn)場審查不合格的,不予變更登記。
2.經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審查同意增設診療科目后，醫(yī)療機構方可申請辦理變更手續(xù)。醫(yī)療機構設置診療科目應滿足以下要求：
（1）每設置一個診療科目至少要具備一名本專業(yè)五年以上相關工作經(jīng)歷的醫(yī)師，同時按《醫(yī)療機構基本標準（試行）》等規(guī)定配備相關衛(wèi)生技術人員。
（2）獨立設置開展該診療科目的診室。
（3）應在設施、設備、注冊資金等方面滿足開展診療業(yè)務的需求。 （4）新增診療科目要符合相關法律法規(guī)規(guī)定的要求。
3.按相關規(guī)定要求辦理在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本備注欄進行登記的項目時（如要求登記的相關二類技術、三類技術、輸血科和血庫、血液透析、健康體檢項目等），需按照有關文件要求進行審批并取得批準文件或專家審核同意意見后方可辦理登記手續(xù)。
4.專家評審所需時間不計算在辦理時限內。
七、其他（受理機關辦事地址、辦事時間、乘車路線、聯(lián)系方式等，以下為北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會服務大廳有關信息） 咨詢電話：65859685，65859619
辦理部門：北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會服務大廳
辦公時間：周一至周五8:30：00-11：00；13：00-16：00，節(jié)假日休息
地址：北京市朝陽區(qū)甜水園東里甲一號， 郵編：100026
乘車路線：
公交：30路道家園站，117路、31路、419路、502路、621路、635路、682路、729路、973路、976路、984路、984路區(qū)間、985路、988路甜水園北里站下車，向南200米左轉至水碓子中街，東行440米路南。
地鐵：地鐵六號線金臺路站東北口下，向北1000米到水碓子中街，東行440米路南。 辦公樓1樓106房間朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會服務大廳
網(wǎng)址：http://wsj.bjchy.gov.cn（朝陽區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)）中點擊“辦事指南-醫(yī)政科-”查找相應辦理事項。
附件
1.醫(yī)療機構申請變更登記注冊書及樣例 2.醫(yī)療機構法定代表人主要負責人任職證明 3.醫(yī)療機構法定代表人主要負責人簽字表 4.醫(yī)療機構人員名錄填報表
5.北京市醫(yī)療美容項目分級管理審核表 6.授權委托書
北京市朝陽區(qū)醫(yī)療機構變更登記辦事指南.zip
