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第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)書
衛(wèi)生局：
為發(fā)展 口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康 復(fù)的連續(xù)性，特申請(qǐng)變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服 務(wù)。
申請(qǐng)擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
服務(wù)方式：門診服務(wù)。
地址： 本人簡(jiǎn)歷：
本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人
口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補(bǔ)充。
申請(qǐng)人： 2014年6月16日
診所選址報(bào)告
衛(wèi)生局：
本診所選址在 。地點(diǎn)： 。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，設(shè)置點(diǎn)區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報(bào)告。
報(bào)告人：
2014年6月16日
第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法人
醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法人
需提交的材料目錄：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（一式兩份）
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本、副本及復(fù)印件；
3、現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件和復(fù)印件；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明；
5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表。
第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦條件和提交資料清單
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦條件和提交資料清單
一、申報(bào)條件
(一)申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1、單位或個(gè)人申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件：
（1）符合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
（2）符合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范；
（3）醫(yī)院與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離不少于2公里，門診部與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離不少于1公里，診所與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離不少于0.5公里；
（4）總投資診所不少于5萬元，門診部不少于10萬元，醫(yī)院每張床位不少于20萬元；有滿足執(zhí)業(yè)需要的注冊(cè)資金。
2、申辦門診部以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)人員必須符合下列條件：
（1）取得中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；
（2）身體健康且能親自主持醫(yī)療工作；
（3）至申請(qǐng)日止，5年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故；
（4）在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作5年以上；
（5）年齡:男性不超過70周歲，女性不超過65周歲；
（6）非在職人員。
3、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體診所，除應(yīng)當(dāng)具備以上基本條件外，還必須同時(shí)具備下列條件：
（1）具有本市常住戶口2年以上；
（2）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事同一專業(yè)臨床工作5年以上；
（3）外地戶口的人員除具備（2）外，職稱必須是副主任醫(yī)師以上。
4、不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的組織，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 有下列情形之一的個(gè)人，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（1）無民事行為能力或者限制民事行為能力的人員；
（2）正在服刑或者勞動(dòng)教養(yǎng)的人員；
（3）在職人員（包括停薪留職人員）；
（4）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿5年的直接責(zé)任人員；
（5）被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；
（6）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未滿5年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；
（7）患傳染病未愈或者其他健康原因不宜從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的人員；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件：
（1）獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置企事業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意備案書》；
（2）符合《鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》；
（3）有符合規(guī)定的組織機(jī)構(gòu)；
（4）有與所開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)并符合規(guī)定的資金、儀器設(shè)備、衛(wèi)生技術(shù)人員以及通訊、供電、上下水道等必要設(shè)施；
（5）有相應(yīng)的規(guī)章制度；
（6）能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的，不予登記：
（1）與《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》核準(zhǔn)的事項(xiàng)不符；
（2）不符合《鄭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》；
（3）投資資金不到位；
（4）通訊、供電、上下水道、環(huán)境衛(wèi)生等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；消防設(shè)施不符合要求；
（5）污水、污物處理設(shè)施、醫(yī)療廢物及X光室驗(yàn)收不符合要求；
（6）消毒供應(yīng)室設(shè)置不符合要求，消毒、隔離和無菌操作等基本知識(shí)的技能考核不合格。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料清單
（一）申請(qǐng)?jiān)\所企事業(yè)醫(yī)務(wù)室（衛(wèi)生所）程序及需提交材料：
第一步：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置診所企事業(yè)醫(yī)務(wù)室（衛(wèi)生所）需要提交的資料清單：
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱預(yù)先核準(zhǔn)申請(qǐng)表；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審核表；
4、法人代表（負(fù)責(zé)人）的資格證明材料
填寫法人代表（負(fù)責(zé)人）基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明（退休證、退伍證、失業(yè)證、辭職證明、未返聘證明等）、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的守法證明等。
5、資信證明
包括投資總額證明及流動(dòng)資金銀行存款證明等
6、籌建醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)地的房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃意向書（合同）等。
7、選址方位圖（附照片）。
8、企事業(yè)單位申辦診所所提交的資料除上述規(guī)定外，應(yīng)增加企事業(yè)單位關(guān)于成立內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文件及申辦單位的基本資料：（1）事業(yè)單位：提供政府批文、機(jī)構(gòu)登記證、法人證書、法定代表人的身份證、等。（2）企業(yè)：提供營業(yè)執(zhí)照（正副本）、法定代表人資格證明及身份證等。（3）主要負(fù)責(zé)人的基本資料還應(yīng)包括在編證明、任命文件等。
9、所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的初審意見。
第二步：診所和企事業(yè)醫(yī)務(wù)室（衛(wèi)生所）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記需提交材料
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)；
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建情況的自查報(bào)告；
3、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置企事業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意備案書》
4、醫(yī)療用房的合法產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；
5、建筑設(shè)計(jì)平面圖、科室布局平面圖（附照片）；
6、所內(nèi)人員花名單和人員資格證明材料
提供所內(nèi)其他人員花名單，同時(shí)提供每個(gè)人員的（醫(yī)護(hù)技基本情況表）并附身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等，診所提供非在職證明（退休證、退伍證、失業(yè)證、辭職證明、未返聘證明等）等。企事業(yè)內(nèi)部醫(yī)務(wù)室還需提供的在編人員提供在編證明，聘用人員提供聘用合同書和非在職證明。
8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)操作規(guī)程；
9、醫(yī)用污水、醫(yī)療廢物的處理情況；
10、所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的初審意見。
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。 注：所有需要提交的申報(bào)材料須符合以下要求：
（1）裝訂成冊(cè)，一式三份，其中一份為正本；紙張：A4紙；填寫內(nèi)容須電腦打??；裝訂順序：封面→目錄→申報(bào)材料→其它。
（2）資格證明證件、營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同均為審原件留復(fù)印件，復(fù)印件上需本人簽字或單位蓋章；資信證明、非在職證明等須提交原件。
（二）申請(qǐng)門診部、醫(yī)院需提交材料：
第一步：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、醫(yī)院需提交材料清單
1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱預(yù)先核準(zhǔn)申請(qǐng)表；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審核表；
4、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告（另附，單獨(dú)裝訂成冊(cè)）;
5、法人代表（主要負(fù)責(zé)人）的資格證明材料
填寫法人代表（主要負(fù)責(zé)人）基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明（退休證、退伍證、失業(yè)證、辭職證明、未返聘證明等）、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的守法證明等。
6、申辦單位的基本資料
包括營業(yè)執(zhí)照（正副本）、法定代表人資格證明及身份證等。
7、選址報(bào)告
8、由兩個(gè)以上法人或組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及由兩個(gè)自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。股份制醫(yī)院提交組織章程。
設(shè)置可行性研究報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（1）申請(qǐng)單位或個(gè)人的基本情況；
（2）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；
（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病發(fā)病率；
（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布和利用情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；
（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址、所有制形式、類別、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑、服務(wù)方式、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)時(shí)間、診療科目、科室設(shè)置、床位數(shù)（牙椅數(shù)）、組織結(jié)構(gòu)、人員配備、儀器、設(shè)備配備、占地和建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積。
（6）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案，通訊、供電、上下水道、衛(wèi)生設(shè)施、消防設(shè)施設(shè)置方案，資金來源（投資方式、投資總額、注冊(cè)資金、投入預(yù)算）及5年內(nèi)的成本效益分析；
（7）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)半徑中與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系及相互影響情況；
（8）申請(qǐng)人的資信證明。包括投資總額證明及流動(dòng)資金等（提供銀行存款或資產(chǎn)評(píng)估證明）。
注：門診部以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以省去（2）、（3）、（4）、（7）項(xiàng)內(nèi)容。 選址報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：
（1）選址的依據(jù)；
（2）選址所在地的環(huán)境和公用設(shè)施情況；
（3）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位等布局的關(guān)系。提供醫(yī)院選址方位圖；
（4）籌建醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)地的土地產(chǎn)權(quán)或使用證明、房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃意向書（合同）等。
（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房或用地是否符合醫(yī)療、衛(wèi)生要求。提供建筑設(shè)計(jì)平面圖、科室布局平面圖和立體效果圖。
第二步：門診部和醫(yī)院申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記需提交材料
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書；
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建情況自查報(bào)告；
3、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置企事業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意備案書》；
5、機(jī)構(gòu)用地、用房的合法產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；
6、建筑設(shè)計(jì)平面圖和科室布局平面圖；
7、驗(yàn)資證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；
8、人員名單和人員資格證明材料
法定代表人的資格證明材料；主要負(fù)責(zé)人基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明等；醫(yī)護(hù)技人員花名單，同時(shí)提供每個(gè)人員的基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等，民營醫(yī)院還需提供非在職證明，企事業(yè)單位醫(yī)院還需提供的在編人員提供在編證明，聘用人員提供聘用合同書和非在職證明。
9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)操作規(guī)程；
11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的消防驗(yàn)收情況
12、醫(yī)用污水、醫(yī)療廢物的處理情況；；
13、放射科（X光室）的驗(yàn)收情況。
14、個(gè)人合伙設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)提交協(xié)議書；股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提交組織章程。
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。
注：所有需要提交的申報(bào)材料須符合以下要求：、（1）裝訂成冊(cè)，一式三份，其中一份為正本；紙張：A4紙；填寫內(nèi)容須電腦打印；裝訂順序：封面→目錄→申報(bào)材料→其它。
（2）資格證明證件、營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同均為審原件留復(fù)印件，復(fù)印件上需本人簽字或單位蓋章；資信證明、非在職證明等須提交原件。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)需提交的材料
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址需提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的合法產(chǎn)權(quán)證明或使用證明、租賃合同；
4、選址方位圖、建筑設(shè)計(jì)平面圖和科室布局平面圖；
5、驗(yàn)資證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（門診部以下機(jī)構(gòu)可省略）；
6、人員名錄和人員資格證明材料（同執(zhí)業(yè)登記要求）；
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程；
8、消防部門出具的驗(yàn)收意見；
9、建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表和環(huán)保部門審批意見；
10、放射科（X光室）的驗(yàn)收情況；
注：診所（可省去5、8、9、10項(xiàng)）需提交所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的初審意見。
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人或主要負(fù)責(zé)人需提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提交關(guān)于變更法定代表人或主要負(fù)責(zé)人相應(yīng)的任免文件；民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提交任免文件或雙方簽署的協(xié)議；
4、新法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的資格證明材料（同執(zhí)業(yè)登記要求）； （上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更床位（牙椅）需提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、擬變更床位（牙椅）的原因、理由或可行性分析報(bào)告；
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更診療科目需提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、擬增設(shè)診療科目人員名錄（門診部以下機(jī)構(gòu)可省略）及資格證明材料；
4、擬增設(shè)診療科目相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備名錄及購買發(fā)票、合格證及復(fù)印件；
5、擬增設(shè)診療科目醫(yī)療用房平面圖；
6、擬增設(shè)診療科目各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程；
7、擬開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱；
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更所有制形式需提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、申請(qǐng)變更所有制形式的原因和理由；
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)資金需提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、申請(qǐng)變更注冊(cè)資金的原因和理由；
4、符合規(guī)定的驗(yàn)資證明及出具單位資質(zhì)復(fù)印件；
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。 、
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，校驗(yàn)不予通過，責(zé)令其限期改正，并給予一至六個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期：
1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》或在整改期限內(nèi)；
2、診療科目及執(zhí)業(yè)人員不符或執(zhí)業(yè)人員未在該科目注冊(cè)的；
3、超范圍執(zhí)業(yè)的；
4、經(jīng)核實(shí)有承包科室或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置營利性科室的；
5、消毒（中心）供應(yīng)室不合格的；
6、科室名稱不符合規(guī)定的；
7、大型醫(yī)療設(shè)備無《大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證》，或人員無《大型醫(yī)療設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》的；
8、消防、污水處理不合理的；
9、存在重大事故隱患的；
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他法律、法規(guī)、規(guī)章禁止情形的。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》；
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；
3、校驗(yàn)?zāi)甓葍?nèi)的執(zhí)業(yè)情況總結(jié)；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)提交專業(yè)技術(shù)職稱證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件，檢驗(yàn)、影像、藥劑等衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)提交身
份證復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)職稱證書原件及復(fù)印件（有電子信息的不需提交復(fù)印件）；人員有變動(dòng)的提交資料同執(zhí)業(yè)登記。
5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士及相應(yīng)設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表（門診部以下機(jī)構(gòu)可省略）；
6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)《大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)療設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》；
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室建筑平面圖和功能流程示意圖；
8、臨床檢驗(yàn)科室間質(zhì)評(píng)回執(zhí)復(fù)印件（門診部以下機(jī)構(gòu)可省略）；
9、校驗(yàn)期內(nèi)因違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表即量化分級(jí)表（見附件2）；
10、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批及工作開展情況；
11、消防部門出具的驗(yàn)收意見（門診部以下機(jī)構(gòu)提交配備消防栓情況）；
12、環(huán)保部門出具的污水監(jiān)測(cè)報(bào)告和排放污染物申報(bào)登記注冊(cè)證；
13、醫(yī)療廢物委托處置合同復(fù)印件；
注：診所只需提交1、2、3、4、9、11、13項(xiàng)
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）。
注：所有需要提交的申報(bào)材料須符合以下要求：
（1）裝訂成冊(cè)，一式三份，其中一份為正本；紙張：A4紙；填寫內(nèi)容須電腦打?。谎b訂順序：封面→目錄→申報(bào)材料→其它。
（2）資格證明證件、營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同均為審原件留復(fù)印件，復(fù)印件上需本人簽字或單位蓋章；資信證明、非在職證明等須提交原件。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷登記提交的材料
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書》
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章；
3、符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷證明材料：法人代表（負(fù)責(zé)人）的身份證原件復(fù)印件，注銷申請(qǐng)等。
（上述表格均可在市衛(wèi)生局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址www.xzswsj.gov.cn）
第四篇：變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址
變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：
1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）；（附件1）
2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托。（附件2） 3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件。 4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3） 5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本； 6.可行性研究報(bào)告（附件12） 7．選址報(bào)告（附件13）；
8．對(duì)社會(huì)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出具擬遷新址利益相關(guān)人（如居委會(huì)、村委會(huì)、業(yè)主委員會(huì)、物業(yè)管理部門等）出具的同意設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明材料。（附件14）
9．醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明、使用證明（經(jīng)營場(chǎng)所使用證明、房屋租賃合同或無償使用協(xié)議）； 10．方位圖（標(biāo)明新址地理位置及顯著地標(biāo)）和擬遷新址醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖（標(biāo)明科室位置、面積、布局設(shè)置）；
11.醫(yī)院遷址需提交公安消防部門出具的消防驗(yàn)收合格證明； 12．醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議。
13．診療科目中有醫(yī)學(xué)影像科/X光專業(yè)/CT專業(yè)者應(yīng)提供放射診療許可證。 14.各科室醫(yī)務(wù)人員名單名錄,資質(zhì)原件和復(fù)印件。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)換證申請(qǐng)書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書
變更申請(qǐng)書
申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書
