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第一篇：患者住院診療授權(quán)委托書
患者住院診療授權(quán)委托書
住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。
2、 代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）： 年 月 日 我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人：姓 名：
年 齡：
性 別： 身份證號(hào)： 家庭住址： 電 話： 與委托人關(guān)系：
年 月 日
患者授權(quán)委托書2016-05-13 10:49 | #2樓
委托人（患者）姓名 性別 年齡 床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址受委托人姓名 姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址 身份證號(hào)碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名： （指印） 日期： 受委托人簽名： （指?。? 日期： 注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
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胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn) 劉清泉 埋線技術(shù) 謝長(zhǎng)才 落枕病的中醫(yī)診療方案
牽引技術(shù)
呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)
從膽論治兒童緊張狀態(tài)
皮膚針療法
中醫(yī)治療高血壓
解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì)
辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用
中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)
小兒蛋白尿的.中醫(yī)治療法討論
頭皮技術(shù)
肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用
溫針灸技術(shù)
精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認(rèn)識(shí)）
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略
三焦四通理論基本框架
消渴病痹癥
3 陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù) 楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治
風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)
辯證施治與處方法則
穴位推拿療法
4 潘曉輝 徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
患者住院診療授權(quán)委托書2016-05-13 18:13 | #3樓
姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類別：□身份證 □護(hù)照 □軍官證 □其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證 □護(hù)照 □軍官證 □其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手?。? 日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書2016-05-13 10:35 | #4樓
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
本人于 年 月 日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名： （手?。? 年 月 日
受托人簽名： （手印） 年 月 日
患者授權(quán)委托書2016-05-13 16:44 | #5樓
我委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
委托人簽字（印章）
代理人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
與委托人關(guān)系 聯(lián)系方式
代理人簽字（印章）
年 月 日 時(shí) 分
備注：
患者授權(quán)委托書2016-05-13 15:56 | #6樓
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號(hào)
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號(hào)碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件（身份證）號(hào)碼：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：
簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二篇：醫(yī)療授權(quán)委托書
患 者 授 權(quán) 委 托 書
委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號(hào)
住院號(hào) 住址 電 話 身份證號(hào)
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位
與患者關(guān)系 住址 電 話 身份證號(hào)
本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其： 1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名：（手?。┠?/p>
月 日 受委托人簽名：（手印）年 月 日
醫(yī)患溝通知情同意書
科 室： 床 號(hào)： 住院號(hào)： 姓 名： 性 別： 年 齡：
尊敬的病員及家屬：你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查： 其他
對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名： 受委托人簽名： 與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：
年 月
日
陰道分娩志愿書
孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷
（1）自然分娩（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其他： 3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉 4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:（1）醫(yī)療意外 ①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； ②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況： 二、醫(yī)師聲明 1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者 3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）：
（1）（2）
醫(yī)師簽名：
日期： 時(shí)間：
三、患方聲明 1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。 3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中
有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。
基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址 聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年 年 日 日時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí)間： 月 電話：時(shí)間： 月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書
內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院
醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。
委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院
法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書 xxx中心醫(yī)院
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書
本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同
意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容： 1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)； 3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； 4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)； 5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。6、其他醫(yī)療活動(dòng) 患者簽字：（手?。?/p>
被委托人簽字（關(guān)系）： 被委托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期：
年 月 日 時(shí)篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書
醫(yī)方授權(quán)委托書
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)：
您委受理調(diào)解的 與 醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下 人作為我方調(diào)解代理人。代理人姓名，性別，電話，工作單位 住址 代理人姓名，性別，電話，工作單位 住址
委托權(quán)限如下：代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。
委托單位：
（蓋章）
年 月 日 使用說明： 1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》 ； 2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫； 3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限； 4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手?。会t(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。5、填寫委托時(shí)間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書
授 權(quán) 委 托 書
上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：
現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：
姓名： 性別：
身份證號(hào)碼： 工作單位： 職務(wù)： 電話： 委托權(quán)限：
□代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；
□接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；
□要求和參加聽證； □提交和接收法律文書。
第三篇：醫(yī)療授權(quán)委托書
醫(yī)療授權(quán)委托書范文
醫(yī)療授權(quán)委托書范文
醫(yī)療授權(quán)委托書范文委托人姓名性別 年齡 身份證號(hào)碼郵政編碼詳細(xì)地址 聯(lián)系電話受委托人姓名 性別 年齡有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話委托人于 201X年X月X日，因“ ”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào)?，F(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇； 2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； 4、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)； 5、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
6、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
7、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
8、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日 時(shí) 分 受委托人簽名（手印）（附身份證或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日 時(shí) 分醫(yī)療授權(quán)委托書范文 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院
全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書范文 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。 6、其他醫(yī)療活動(dòng) 患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）： 被委托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期： 201X年X月X日 時(shí)
附送：
醫(yī)療改革心得體會(huì)
醫(yī)療改革心得體會(huì)
醫(yī)療改革心得體會(huì) 多問題的體制性弊端所在，這些弊端不徹底革除，政府的有限投入也無法得到很好的發(fā)揮，才能充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的積極性，才能合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源并充分發(fā)揮作用，才能給廣大人民群眾提供比較滿意的服務(wù)。書記在十七大報(bào)告中的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，切實(shí)把人民群眾在醫(yī)療衛(wèi)生方面的利益保障好、維護(hù)好、發(fā)展好，為全面建設(shè)小康社會(huì)做出更大的貢獻(xiàn)
10月14日，國(guó)家發(fā)改委正式公布了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組起草的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》全文，向社會(huì)征求意見，并歡迎各界人士提出意見和建議，以便進(jìn)一步完善。懷著興奮的心情，我馬上進(jìn)入網(wǎng)站瀏覽了這份已經(jīng)等待很久的醫(yī)改方案。但我必須承認(rèn)，我?guī)缀跏怯仓^皮將全文讀完的。我的讀后感是：有很多宏觀的概括，有很多粗線條的政策描述，還有很多仿若漂浮云中的未來愿景，但所有的一切要想兌現(xiàn)成真切可見的現(xiàn)實(shí)和真實(shí)可享的福利，卻非得有成百上千倍于此的具體政策從中嫁接不可。如果也算是一種“意見和建議”的話，那么我很想知道的是：如此宏觀的醫(yī)改方案將如何與非常微觀的公眾愿景實(shí)現(xiàn)對(duì)接? 要知道，普通民眾對(duì)于新醫(yī)改方案的期待，往往總是很具體很“微觀”的，比如我是一個(gè)自由職業(yè)者，我什么時(shí)候
第四篇：醫(yī)療器械授權(quán)委托書
醫(yī)療器械授權(quán)委托書
醫(yī)療器械授權(quán)委托書
醫(yī)療器械授權(quán)委托書致：茲授權(quán) 代表我單位參加貴單位組織的 招投標(biāo)活動(dòng)。該被授權(quán)人代表我公司所簽署的一切合同等相關(guān)法律文書，均由我公司承擔(dān)法律責(zé)任。被授權(quán)人姓名： 性別： 女 年齡： 33職務(wù)： 辦公室主任 身份證號(hào)： 授權(quán)權(quán)限為：本項(xiàng)目投標(biāo)及履約期間。本授權(quán)書有效期限為： 201X 年 12 月 20 日 至 201X 年 2 月 20 日，特此聲明。授權(quán)單位（公章）：授權(quán)人地址：授權(quán)單位法人代表（簽字）：被授權(quán)人（簽字）：郵編：454000 傳真： 電話： 201X年X月X日醫(yī)療器械授權(quán)委托書 授權(quán)委托書存根銷售人員姓名：**聯(lián)系電話：******身份證號(hào)碼：***************授權(quán)地域：大連市****醫(yī)院銷售經(jīng)理：授權(quán)委托書 編號(hào)：*********有限公司（銷）字:〔201X〕001大連市****醫(yī)院： 茲授權(quán)
一、授權(quán)范圍： 3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關(guān)的服務(wù)和協(xié)調(diào)事項(xiàng)。
五、本授權(quán)書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營(yíng)許可核準(zhǔn)的產(chǎn)品在授權(quán) 地區(qū)和授權(quán)時(shí)期的銷售業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁用于購(gòu)進(jìn)和其他事務(wù)。
六、本公司帳戶號(hào)：*************** 七、本公司此前的授權(quán)委托書同時(shí)廢止。授權(quán)單位（蓋章）：法定代表人（蓋章）： 簽發(fā)日期：201X年 01 月 01 日醫(yī)療器械授權(quán)委托書 江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司在此以生產(chǎn)商的名義授權(quán)陳海南身份證號(hào)：***310。在湖北省通城縣人民醫(yī)院對(duì)我公司生產(chǎn)的一次性使用連接管產(chǎn)品進(jìn)行銷售。本次授權(quán)有效期自201X年6
月5日開始至201X年6月5日結(jié)束。生產(chǎn)企業(yè)（蓋章）：簽署日期：201X年6月5日醫(yī)療器械授權(quán)委托書 上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：姓名： 性別：身份證號(hào)碼：工作單位： 職務(wù)： 電話： 委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；□接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。代理期限：□自許可提出申請(qǐng)日起至 201X年X月X日□ 自許可提出申請(qǐng)日起至此次許可決定作出之日止法定代表人： 201X年X月X日附：法定代表人及受委托人身份證的正、反面復(fù)印件 公章：醫(yī)療器械授權(quán)委托書 醫(yī)療器械注冊(cè)授權(quán)委托書委托人：（法定代表人）工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托 在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日。委托權(quán)限：委托人： 被委托人： 職務(wù)： 職務(wù)：（簽名或蓋章）201X年X月X日 201X年X月X日
附送：
醫(yī)療器械檢測(cè)委托書
醫(yī)療器械檢測(cè)委托書
醫(yī)療器械檢測(cè)委托書檢測(cè)編號(hào)：聯(lián) 系 人 ：生產(chǎn)單位：產(chǎn)品名稱：規(guī)格型號(hào)：檢驗(yàn)依據(jù)：來樣方式： □ 送樣 □ 全項(xiàng)目 □ 部分項(xiàng)目 1.委托檢驗(yàn) □ 抽樣樣品批號(hào)：生產(chǎn)日期：樣品數(shù)量： □ 寄樣 樣品存儲(chǔ) 特殊要求： □ 無 □ 有分包項(xiàng)目 收費(fèi)情況□否□自取□
郵寄分包單位 報(bào)告預(yù)期提交日期！醫(yī)療器械檢測(cè)委托書 甲方:有限公司乙方:____________醫(yī)藥科技有限公司經(jīng)友好協(xié)商,甲乙雙方就提供進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)服務(wù)一事達(dá)成以下協(xié)議:-、委托條款: 1、甲方委托乙方代理下列進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)。2、甲方負(fù)責(zé)按"醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法"提供注冊(cè)資料并附有中文譯本。甲方承諾對(duì)所提供證明文件的真實(shí)性、有效性及合法性負(fù)完全的法律責(zé)任。
3、乙方負(fù)責(zé)資料文件送審,并協(xié)助甲方對(duì)文件資料進(jìn)行整理,并保證在資料文件完整的情況下,自國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司受理該產(chǎn)品之日起,在其規(guī)定的工作日取得注冊(cè)證,乙方有義務(wù)對(duì)甲方資料保密。
4、關(guān)于注冊(cè)時(shí)間見合同附件。
5、乙方取得注冊(cè)證書,在確定收到甲方全部應(yīng)付款項(xiàng)后,應(yīng)將注冊(cè)證書及甲方提交的剩余資料退還甲方。
二、支付條款: 1、甲方支付乙方上述產(chǎn)品注冊(cè)技術(shù)服務(wù)費(fèi)人民幣萬元;檢測(cè)技術(shù)服務(wù)費(fèi)用人民幣萬元,標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)費(fèi)人民幣萬元。
2、在合同簽訂5日內(nèi),甲方應(yīng)該支付乙方80%的代理服務(wù)費(fèi);當(dāng)乙方拿到上述產(chǎn)品sfda的受理通知書后,甲方支付乙方15%的代理服務(wù)費(fèi);當(dāng)乙方取得上述產(chǎn)品的注冊(cè)證后,甲方支付乙方5%的代理服務(wù)費(fèi)。
3、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》,所有上報(bào)至sfda的注冊(cè)資料需要提供中文譯本。甲方可自行翻譯但需對(duì)翻譯質(zhì)量負(fù)責(zé)。如果甲方委托乙方進(jìn)行資料翻譯。乙方收取的翻譯費(fèi)用為人民幣200元每千
字。乙方保證翻譯文檔質(zhì)量符合sfda關(guān)于注冊(cè)的要求,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
三、附加的支付條款: 1、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司對(duì)每個(gè)注冊(cè)證收取的審查費(fèi)人民幣3000元。甲方按照乙方書面通知,按時(shí)將款打入乙方指定的賬戶中。
2、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》注冊(cè)產(chǎn)品需要檢測(cè)的,甲方應(yīng)負(fù)責(zé)樣機(jī)自發(fā)貨地點(diǎn)與乙方檢測(cè)中心的來往運(yùn)輸,并承擔(dān)自己相應(yīng)的樣機(jī)運(yùn)輸和質(zhì)量檢測(cè)費(fèi)用。質(zhì)量檢測(cè)費(fèi)用由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局指定的檢測(cè)中心收取,甲方應(yīng)在樣機(jī)運(yùn)送至sfda指定的檢測(cè)中心5日內(nèi)支付檢測(cè)中心質(zhì)量檢測(cè)費(fèi),由檢測(cè)中心出具正式發(fā)票。
3、在產(chǎn)品sfda檢測(cè)過程中,如因甲方做出產(chǎn)品型號(hào)增加等重大調(diào)整而造成注冊(cè)時(shí)間的延長(zhǎng),責(zé)任由甲方承擔(dān),所發(fā)生的額外費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
四、注冊(cè)失敗和不可抗力: 1、如確因無法抗拒原因未能取得產(chǎn)品注冊(cè)證,乙方在扣除基本費(fèi)用后,將已收取的注冊(cè)代理費(fèi)退還甲方。
2、如甲方發(fā)生在送審資料、文件中有弄虛作假行為或產(chǎn)品質(zhì)量檢測(cè)不合格等單方面原因造成注冊(cè)失敗或甲方中途提出更換代理,乙方有權(quán)不退還已收取的代理費(fèi)。
3、如因乙方在整理注冊(cè)資料、申報(bào)過程中的錯(cuò)誤等單方面原因造成注冊(cè)失敗,則需退還已收取的代理費(fèi)。
五、一般條款: 1、本協(xié)議不完備之處,甲乙雙方可協(xié)商簽署補(bǔ)充協(xié)議。
2、如在協(xié)議執(zhí)行過程中或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議應(yīng)協(xié)商解決,無法協(xié)商解決的可提交人民法院進(jìn)行解決。
3、本協(xié)議一式肆份,雙方各持貳份,具有同等法律效力。
4、本協(xié)議由雙方蓋章簽字后生效。甲方單位蓋章: 乙方單位蓋章:甲方代表人簽章: 乙方代表人簽章:年月日 年月日
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第五篇：醫(yī)療授權(quán)委托書
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醫(yī)療授權(quán)委托書模板***市***區(qū)衛(wèi)生局：茲授權(quán)（身份證號(hào) 職務(wù)）為我單位辦理（具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。授權(quán)范圍：□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利□ 代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利□ 代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利□ 其他權(quán)利委托期限：自 201X年X月X日至 201X年X月X日。授權(quán)人： 職 務(wù)： 身 份 證 號(hào)： 聯(lián)系電話： 工作單位（章）：附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件醫(yī)療授權(quán)委托書模板 委托人：（法定代表人）工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托 在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日。委托權(quán)限：委托人： 被委托人： 職務(wù)： 職務(wù)：（簽名或蓋章）201X年X月X日 201X年X月X日醫(yī)療授權(quán)委托書模板 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。 6、其他醫(yī)療活動(dòng) 患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）： 被委托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期： 201X年X月X日 時(shí)醫(yī)療授權(quán)委托書模板 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書模板 委托人姓名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 郵政編碼 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話委托人于 201X年X月X日，因“ ”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào)?，F(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇； 2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； 5、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)； 6、需要輸注血液及血液制品時(shí)； 7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日 時(shí) 分 受委托人簽名（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日 時(shí) 分醫(yī)療授權(quán)委托書模板 委托人：住址：受委托人：姓名： 工作單位：職務(wù)： 手機(jī)：現(xiàn)委托上列受委托人在我公司與 一案中，作為我的代理人。代理人 的代理權(quán)限為：特別代理。代為申請(qǐng)醫(yī)療調(diào)解；代為承認(rèn)、變更、放棄調(diào)解請(qǐng)求；代為調(diào)取復(fù)印病例；代為起訴、上訴；代為出庭；代為陳述訴訟請(qǐng)求及事實(shí)和理由；代為答辯；代為舉證和質(zhì)證；代為申請(qǐng)調(diào)查取證和鑒定；代為參加辯論；代為簽收法律文書；代為承認(rèn)、放棄訴訟請(qǐng)求；代為調(diào)解；代為申請(qǐng)執(zhí)行；代為執(zhí)行和解；代為領(lǐng)取執(zhí)行款等。委托人： 201X年X月X日
附送：
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醫(yī)療授權(quán)委托書范文委托人姓名性別 年齡 身份證號(hào)碼郵政編碼詳細(xì)地址 聯(lián)系電話受委托人姓名 性別 年齡有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話委托人于 201X年X月X日，因“ ”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào)?，F(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知
情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇； 2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； 4、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)； 5、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
6、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
7、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
8、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日 時(shí) 分 受委托人簽名（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）201X年X月X日 時(shí) 分醫(yī)療授權(quán)委托書范文 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長(zhǎng)代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書范文 本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。 6、其他醫(yī)療活動(dòng) 患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）： 被委托人身份證號(hào)碼： 委托時(shí)期： 201X年X月X日 時(shí)
