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委托人姓名:_______
受委托人姓名:_______
性別:_______
年齡:_______
工作單位: ___________________________________
住址:__________________________________________ 現(xiàn)委托_______在我與_______一案中,作為我參加訴訟的委托權(quán)限如下:
委托人 :簽字
受委托人: 簽字
年 月 日