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______人力資源和社會保障局:
我單位職工_________(身份證號:________________________________)于____________年______月______日因工作中意外受傷,現(xiàn)委托我單位職工_________(身份證號:______________________;聯(lián)系電話:_____________________)前往貴局辦理工傷認定相關(guān)事宜。
單位法人簽字:____________
受委托人簽字:____________
____________年______月______日