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第一篇：醫(yī)院委托書模板

茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委托人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

第二篇：醫(yī)院委托書模板

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

______年______月______日

第三篇：醫(yī)院委托書模板

____醫(yī)院

授 權 委 托 書

篇三：醫(yī)院復印病歷資料委托書

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院：

現(xiàn)全權委托 (系我的 )前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

第四篇：醫(yī)院委托書模板

姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

有效證件號碼：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性別：______年齡：_____

聯(lián)系電話：___________________________

有效證件號碼：______________________

住址：_______________________________

與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分

醫(yī)師簽名：________

談話地點：______年______月______日______時______分

第五篇：藥品采購委托書

xx有限公司：

茲委托同志，身份證號，

為我單位與貴單位業(yè)務聯(lián)系采購人員（附采購人員身份證復印件），委托范圍為本單位合法許可范圍內(nèi)

藥品的采購，委托期限： 年 月 日至 年 月 日，委托期限內(nèi)，與貴單位業(yè)務存續(xù)期間均有效，我單位如有人員變更，另行委托。

購貨單位（蓋章）：

法人代表（蓋章）：

x年x月x日

第六篇：藥品采購委托書

河南永安醫(yī)藥有限公司：

現(xiàn)委托我公司先生/女士，身份證號：，負責我公司在貴公司的藥品采購、貨款結(jié)算等相關工作。

授權單位：

授權人：

20xx年xx月xx日